图书名称：《妇产科急危重症救治手册》【作者】王丽霞，王洪萍主编；李北氢，刘红秀副主编【丛书名】临床急危重症救治手册系列【页数】408【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5349-9509-5【价格】55.00【分类】妇产科病－急性病－诊疗－手册；妇产科病－险症－诊疗－手册【参考文献】王丽霞，王洪萍主编；李北氢，刘红秀副主编.妇产科急危重症救治手册.郑州：河南科学技术出版社,2019.07.图书封面：图书目录：《妇产科急危重症救治手册》内容提要：笔者把工作中的急危重症及急危重症操作技术进了整合，遵循“生命第一，时效为先”的急救理念，并从临床实用出发编写了一套急危重症救治手册，共分8册，每册分别介绍了诊断、鉴别诊断、急救要点、抢救相关基本操作技术、药物应用等。本册重点介绍了妇产科常见急危重症，包括妇科急腹症、妇科出血性疾病、急性炎症、妇科肿瘤、女性生殖器官损伤、病理妊娠、妊娠合并急腹症、妊娠期出血、妊娠期合并症、妊娠期特发性疾病、异常分娩、分娩期并症、产褥期并发症、产科DIC、产科休克、计划生育及辅助生殖急症等的原因、临床表现、辅助检查及救治方法。《妇产科急危重症救治手册》内容试读第一章妇产科急危重症常见症状第一节妇科急危重症常见症状一、阴道出血阴道出血是女性生殖器官疾病常见的症状。除正常月经外，妇女生殖道任何部位的出血，均称阴道出血。出血部位可来自输卵管、宫体、宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭和外阴，但以来自子宫者最为多见。阴道出血的表现形式有经量增多、周期不规则的阴道出血、无任何周期可辨的长期持续性阴道出血、停经后阴道出血、阴道出血伴白带增多、性交后出血、经间出血、经前或经后点滴出血、停经多年后阴道出血、间歇性阴道血水等。阴道出血量多可危及生命，但如良性疾病所致者预后良好；而出血量少也可能是恶性肿瘤的最早症状，须引起足够的重视。【出血原因】1.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血为妇科常见病，由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在，分为排卵型和无排卵型两类。2.生殖道炎症生殖道炎症包括外阴溃疡、老年性阴道炎、滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、急慢性宫颈炎、宫颈息肉、急慢性子宫内膜炎、萎缩性子宫内膜炎、结核性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、急慢·1。妇产科急危重症救治手册性盆腔炎等。3.生殖器肿瘤(1)良性肿瘤：如子宫肌瘤、葡萄胎、卵巢卵泡膜细胞瘤。(2)恶性肿瘤：如外阴癌、阴道癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎、输卵管癌及卵巢癌等。4.与妊娠有关疾病宫外孕、流产、胎盘残留、胎盘息肉及子宫复旧不良。5.损伤、异物和药物外阴阴道创伤、性交所致处女膜阴道损伤、宫内节育器放置、避孕药或雌孕激素的使用。6.全身性疾病肝功能损害、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、DIC、白血病、高血压、尿毒症等。【病史采集】1.年龄(1)新生女婴生后数日有少量阴道出血，是来自母体的雌激素水平出生后突然下降，子宫内膜脱落所致。(2)幼女出现阴道出血，应考虑性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。(3)青春期少女出血多为无排卵型功能失调性子宫出血。(4)育龄妇女出现阴道出血，应考虑为与妊娠有关的疾病。(5)围绝经期出血多为无排卵型功能失调性子宫出血。(6)绝经后出血多为恶性肿瘤。2.阴道出血表现形式(1)月经量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型表现。而子宫腺肌病、宫内节育器及排卵性功能失调性子宫出血也有类似表现。(2)无任何周期可辨的长期持续阴道出血，多为生殖道恶性肿瘤。。2·妇产科急危重症救治手册升高现象，称单相曲线。3.宫颈黏液检查排卵前雌激素分泌达高峰，宫颈黏液稀而透明、状似蛋清，可拉成细丝在10cm以上不断；涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶，排卵后在孕激素作用下，宫颈黏液分泌减少，变黏稠浑浊延展性差，涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。4.子宫内膜病理检查为判断卵巢功能，应在月经来潮前2~3日或来潮12小时内进行诊断性刮宫，如果为分泌期宫内膜，说明有排卵。5.垂体和卵巢激素测定卵巢激素主要是雌二醇和孕激素，正常卵巢周期的卵泡刺激素、黄体生成素、E2及P水平呈动态变化，测定上述激素，可以了解卵巢功能。6.妊娠试验妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的绒毛膜促性腺激素可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无绒毛膜促性腺激素，称为妊娠试验。此试验除能确定是否妊娠外，对葡萄胎、绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。7.宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法，如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进行宫颈活体组织检查。如配合HPV检测能提高宫颈病变筛查的敏感度。8.宫颈活体组织检查单点钳取法适用于典型病灶；钳取部位选择在病灶明显处，或在官颈鳞-柱上皮交界处钳取，多用于不典型病变。一般在宫颈的3、6、9、12点处或行碘试验、阴道镜观察可以病变区分别取材，供病理切片检查。疑有颈管内病变时，应以小刮匙刮取颈管组织送活检。。4第一章妇产科急危重症常见症状9.诊断性刮宫刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时，要注意宫腔大小、形态，宫壁有无不平，以及刮出物的量。如疑有癌变者，考虑宫颈癌及子宫内膜癌时，为了解病灶的范围，应进行分段诊刮，先用小刮匙刮取颈管内组织，然后再刮取宫腔内膜，将标本分装送病理检查。10.宫腔镜检查诊断子宫病变的重要方法之一，不但可直接窥视病灶的形态，还可作为取活检或诊刮的指示，对子宫内膜增生息肉、内膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血均有诊断价值。11.腹腔镜检查可直接观察病灶的形态和部位必要时取活组织检查，对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义。12.阴道镜检查使用阴道镜检查宫颈病变可以观察到肉眼看不到的宫颈表皮层较微小的变化，能发现与癌有关的异形上皮及异形血管，有助于早期发现癌变的所在，以便准确地选择可疑部位做活组织检查。这是诊断早期宫颈癌的一种有力辅助方法。13.超声检查盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小、形态及内部结构，对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及葡萄胎等有重要价值。14.子宫输卵管碘油造影可协助诊断黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器及生殖道结核等。15.盆腔CT检查特别对了解癌症在盆腔内转移情况有帮助。·5妇产科急危重症救治手册【常见疾病诊断】1.不规则阴道出血伴下腹疼痛(1)急性子宫内膜炎、子宫肌炎：急性子宫内膜炎多发生于产后、剖宫产后、流产后及宫腔内的手术后。感染的细菌最常见的为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、淋菌、衣原体、支原体及厌氧菌等。子宫肌炎多为子宫内膜炎的并发症。感染由子宫内膜直接浸润，淋巴管及血管播散达子宫肌层，引起子宫水肿充血，甚而发生弥漫性坏死或多处化脓。①症状体征：轻微腹痛，阴道少量出血，子宫肌炎时有发热。分泌物增多，呈血性或脓血性。妇科检查有子宫压痛。②辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞数增多。③诊断鉴别：症状、体征结合辅助检查可明确诊断。(2)慢性子宫内膜炎、子宫肌炎：常为急性炎症治疗不彻底而形成。①症状体征：不规则阴道出血、经期延长、经量增多。经期下腹疼痛、下坠感、发热。妇科检查有子宫压痛。②辅助检查：诊断性刮宫，刮出物送病理检查。③诊断鉴别：妇科检查、诊断性刮宫及病理检查有助于诊断。(3)慢性盆腔炎：常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致。①症状体征：月经期延长、月经量增多、不规则阴道出血。继发不孕，白带增多，低热。下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛，在劳累、性交后及月经前后加剧。妇科检查见子宫呈后位，活动受限，粘连固定，一侧或双侧附件有压痛、增厚。②辅助检查：宫颈分泌物培养可找到致病菌。超声检查、腹腔镜检查。③诊断鉴别：本病系急性盆腔炎迁延所致。根据症状体征、超声检查、腹腔镜检查有助于诊断。(4)原发性输卵管癌：是一种起源于输卵管内膜的恶性肿瘤，。6···试读结束···...

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图书名称：《专科护理临床指引急诊、重症分册》【作者】霍孝蓉主编；陈玉红，黄萍副主编【页数】397【出版社】江苏凤凰科学技术出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5713-0682-3【价格】78.00【分类】急性病-护理学-险症【参考文献】霍孝蓉主编；陈玉红，黄萍副主编.专科护理临床指引急诊、重症分册.江苏凤凰科学技术出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《专科护理临床指引急诊、重症分册》内容提要：《专科护理临床指引急诊、重症分册》内容试读急诊护理临床指引急诊分诊护理一、如何实施急诊分级分区管理？【关键词】分级：分区管理【评估】1.客观指标：患者生命体征、即时检验与检查等参数，包括心率、呼吸、血压、氧合、心电图、血糖、心肌酶等。2.主观指标：在评估患者症状和体征的基础上，以气道、呼吸、循环、意识为主进行评估。【护理措施】1.I级患者进入复苏区抢救。立即抢救，给予基础生命支持和高级生命支持。待患者生命体征稳定或相对稳定后，转人抢救区或急诊重症监护病房(EICU)等区域进一步稳定、评估和处理。2.Ⅱ级患者进入抢救区进行抢救、支持和诊疗。10分钟内予患者提供紧急救护措施和能够影响患者临床结局的护理措施。3.Ⅲ级患者在优先诊疗区进行候诊。护士负责完善患者病情资料，初步进行有关的快速检验检查项目，如心电图、血糖等。响应时限不宜超过30分钟，如候诊时间超过30分钟，需再次评估与定级。4.Ⅳ级患者在普通诊疗区候诊。护士根据来诊时间顺序安排患者就诊，候诊时间不应超过最长响应时限，如超时同样需要重新评估与定级。亚急症患者候诊时间超过60分钟时需再次评估与定级，非急症患者候诊时间较长(2~4小时或更长)，建议每2小时进行再次评估与定级。急诊护理临床指引2【拓展】急诊预检分诊分级标准患者指标维度标识别特征级别描述响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·心搏/呼吸停止或节律不稳定·气道不能维持·休克·明确心肌梗死·心率gt180次/分或lt40次/分·急性意识障碍/无反应.收缩压lt70mmHg/或仅有疼痛急性血压降低，正在或即刺激反应较平素血压低将发生的(GCSlt9)30-60mmHg立即进行生命威胁·癫痫持续状态评估和救级急危或病情恶·SO2lt80%且呼吸急促（经吸氧·复合伤（需治，安排红色化，需要要快速团队患者进入不能改善，既往无立即进行COPD病史)应对)复苏区积极干预·急性药物过量·腋温gt41℃·严重的精神·POCT指标：行为异常，正血糖lt3.33mmol/L在进行的自血钾gt7.0mmol/L伤或他伤行为，需立即药物控制者·严重休克的儿童/婴儿·小儿惊厥等急诊护理临床指引3续表级患者指标维度标识级别描述别特征响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·气道风险：严重呼吸困难/气道不能保护·循环障碍，皮肤湿冷、花斑，灌注差/怀疑脓毒症·昏睡（强烈刺激下有防御反应)病情危重·心率：150-180或迅速恶次/分·急性脑卒中化，如短或40-50次/分·类似心脏因素的胸痛时间内不·收缩压：·不明原因的严重疼痛伴能进行治gt200mmHg大汗（脐以上）疗则危及或·胸腹疼痛，已有证据表立即监护生命或造70-80mmHg明或高度怀疑以下疾病：生命体成严重的急性心梗、急性肺栓塞、·SO2:征，10分级急重器官功能主动脉夹层、主动脉瘤、80%-90%钟内得到橙色衰竭；或急性心肌炎/心包炎、心救治，安者短时间且呼吸急促包积液、异位妊娠、消化排患者进内进行治(经吸氧不能道穿孔、睾丸扭转入抢救区疗可对预改善)·所有原因所致严重疼痛后产生重·发热伴粒细胞(7~10分)大影响，减少比如溶·活动性或严重失血栓、解毒·POCT指标和·严重的局部创伤一一大(或)ECG提示等的骨折、截肢急性心肌梗死·过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等·严重的精神行为异常（暴力或攻击)，直接威胁自身或他人，需要被约束急诊护理临床指引4续表级患者指标维度标识级别描述特征响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·急性哮喘，但血压、脉搏稳定·嗜睡（可唤醒，无刺激情况下转入睡眠)·间断癫痫发作·中等程度的非心源性胸痛·中等程度或年龄存在潜在心率：gt65岁无高危因优先诊的生命威100-150次/分治，安排素的腹痛胁，如短或50-55次/分患者在优·任何原因出现的先诊疗区时间内不·收缩压：中重度疼痛，需进行干预，候诊，30Ⅲ180-200mmHg要止疼(4~6分)级急症分钟内接黄色病情可进或80-90mmHg展至威胁·任何原因导致的诊；若候.SO2:中度失血生命或产诊时间大90%~94%且呼生十分不吸急促（经吸氧·头外伤于30分利的结局钟，需再不能改善)】·中等程度外伤，肢体感觉运动次评估异常·持续呕吐/脱水·精神行为异常：有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁/潜在的攻击性·稳定的新生儿急诊护理临床指引5续表指标维度标患者别级别描述响应程序特征客观评估指标人工评定指标识颜色吸入异物，无呼吸困难存在潜在吞咽困难，无呼吸困难的严重性，·呕吐或腹泻，无脱水如患者·中等程度疼痛，有一些危险定时间内特征没有给予顺序就诊，·无肋骨疼痛或呼吸困难的胸60分钟内治疗，患部损伤得到接诊；者情况可生命体征亚急症能会恶化平稳·非特异性轻度腹痛若候诊时轻微出血间大于60或出现不利的结局；分钟，需·轻微头部损伤，无意识丧失以及症状再次评估·小的肢体创伤，生命体征正将会加重常，轻中度疼痛N或持续时·关节热胀，轻度肿痛级间延长绿色·精神行为异常，但对自身或他人无直接威胁·病情稳定，症状轻微·低危病史且目前无症状或症顺序就诊，慢性或非状轻微除非病情常轻微的变化，否症状，即·无危险特征的微疼痛则候诊时便等待一·微小伤口一不需要缝合的间较长生命体征非急症段时间再小的擦伤、裂伤进行治疗平稳(2~4小·熟悉的有慢性症状患者时)；若候也不会对·轻微的精神行为异常诊时间大结局产生于4小时，·稳定恢复期或无症状患者复大的影响诊/仅开药可再次评估·仅开具医疗证明急诊护理临床指引6【评价】患者急诊预检分诊分级准确，并分流到最适合的诊疗区域。知识点链接急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识[U).中华急诊医学杂志，2018,27(6)：599-604二、如何对急性胸痛患者实施分诊评估？【关键词】急性胸痛；分诊评估【评估】1.首先是快速测量患者生命体征，对于生命体征异常的胸痛患者，包括意识模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压lt90/60mmHg)、呼吸急促或困难、低氧血症(S02lt90%),提示为高危患者，需马上送人抢救室紧急处理。2.对于无上述高危临床特征的胸痛患者，应询问患者胸痛情况，警惕患者可能存在致命性胸痛的危险。可应用PQRST模式进行评估：P(Provoke):诱因，胸痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q(Quality）：性质，胸痛的性质，如压榨样痛、绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂样痛等。R(Radiatio):放射，有无放射痛，放射部位。S(Severity):程度，应用疼痛评估工具进行评估。T(Time):时间，胸痛开始、持续、终止的时间。···试读结束···...

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图书名称：《急诊与重症医学科诊治实践》【作者】李伟东，赫英龙，张雪云，苏效领，王立明编【页数】152【出版社】北京：中国纺织出版社,2020.12【ISBN号】978-7-5180-8271-1【价格】58.00【分类】险症-诊疗-急诊【参考文献】李伟东，赫英龙，张雪云，苏效领，王立明编.急诊与重症医学科诊治实践.北京：中国纺织出版社,2020.12.图书封面：图书目录：《急诊与重症医学科诊治实践》内容提要：全书系统地介绍了急危重症领域诊疗方面的问题，对各类急、危、重症的诊疗及监测等方面进行了阐述，本书紧扣临床，简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其适用于主治医师、研究生和医学生参考。《急诊与重症医学科诊治实践》内容试读第一章ICU常用操作技术第一节中心静脉导管置管术一、概述中心静脉导管置管，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及上肢外周静脉可供选择，但多选用颈内静脉及锁骨下静脉。二、适应证(1)测量和监测中心静脉压。(2)当外周静脉通道建立困难时（如大面积烧伤患者）。(3)需要静脉给予血管收缩药、高渗性或刺激性液体时，特别是从静脉外渗，可导致软组织坏死的液体。(4)作为肠外营养的通路。(5)作为血液净化的通路。(6)需要大量输血或快速补液时。三、禁忌证(1)有严重凝血功能障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺。(2)局部有感染者或全层烧伤者应另选穿刺部位。(3)血气胸者应避免行颈内静脉及锁骨下静脉穿刺。(4)可疑上腔静脉受损，如上腔静脉综合征者，此时建议行股静脉穿刺术。(5)胸壁畸形或受伤使局部解剖标志不清时，避免行锁骨下静脉穿刺。(6)特别针对颈内静脉的禁忌证，包括明显的颈静脉疾病及颈部解剖标志不清者。四、高危患者(1)2岁以下儿童，中心静脉置管并发症高，建议在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，可降低风险。(2)行机械通气且呼气末正压(PEE)通气高者，当试图行中心静脉穿刺时，可考虑暂停使用呼吸机或降低潮气量及呼气末正压。(3)正在行心肺复苏术的患者，锁骨下静脉置管需要暂停C反应蛋白(CPR),颈内静脉置管则不需中止CPR。(4)病态或明显肥胖患者，解剖标志变形或不清使得静脉定位困难，此时可考虑行静脉切开。。1…■急诊与重症医学科诊治实践五、操作要点1.物品准备(1)中心静脉导管（二腔或三腔）套装。(2)小手术包一个。(3)消毒包扎用品：安尔碘Ⅲ、手套、消毒刷或棉签、大3M透明胶布一块。(4)冲洗测压装置，包括压力换能器、三通开关、延长管、输液器，准备冲洗液（生理盐水250mL+肝素原液0.2mL,含肝素量为5U/mL)。如为非连续监测则还需要测压标尺。(5)1%利多卡因10mL和10mL注射器，清醒患者局部麻醉用。(6)叠好的浴巾或中单，用以垫于患者背部（肩胛间）。(7)心电、血压监测装置。2.锁骨下静脉穿刺方法(1)患者取仰卧位，垫高患者背部，去枕头低15°。常规消毒、铺巾，清醒者予利多卡因局部麻醉。用肝素盐水冲洗导管及导丝。(2)穿刺点位于锁骨中、内1/3交界处下方1cm。右手持针保持注射器和穿刺针与额面平行，左示指在胸骨上凹处定位，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针。进针深度一般为3~5cm,穿刺针进人静脉后即可抽到血。旋转针头使斜面朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。沿穿刺针送入“J”形导丝，导丝进人30~40cm而无阻力，则导丝肯定进入上腔静脉。此时要注意心电图变化，如有期前收缩等心律失常，则更证实导丝方向正确，稍后撤导丝，则期前收缩可消失。如导丝进入30m左右遇到阻力或患者感耳根部痛，则导丝可能向上进入颈静脉，此时导丝应退至10cm左右重新进人。(3)退出穿刺针，沿导丝送入扩张管，扩张穿刺点皮下组织，往返数次。退出扩张管，同时按压穿刺口以防出血。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎。局部再用500g沙袋压迫止血1小时。(8)恢复穿刺前体位。立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。3.颈内静脉穿刺方法(1)患者去枕平卧，垫高患者背部，头部偏向对侧。头低足高位（倾斜10°~15）可以增加颈内静脉的充盈，并减少气体栓塞的发生率。如病情不允许这一体位则不能勉强。以下为颈内静脉的前路径。(2)消毒铺巾，穿刺点位于三角区顶点的胸锁乳突肌内侧，该处距胸骨上窝4~5cm,相当于胸锁乳突肌内侧肌群的中点，进针方向指向同侧的乳头或同侧锁骨的中、内1/3交界处，针干与皮肤（冠状面)呈30°~45°，针尖的斜面指向患者正中线，以免导引钢丝滑向锁骨下静脉。清醒患者以1%利多卡因局部麻醉。由于颈内静脉穿刺的盲目性，可使用局部麻醉用的注射器及针头做试探性穿刺，如回抽暗红色血液即为颈内静脉，左手固定穿刺点，右手换上正式穿刺针沿相同方向刺入颈内静脉，回抽有血后取下注射器。右手将“J”形导丝插入针芯内达到20cm处，退出穿刺针，注意勿带动导引导丝。(3)然后将扩张器沿导丝送入皮下，并用坚定且均匀的力量旋转推进，扩张一定深度后，退出扩张器。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。·2■第一章ICU常用操作技术(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎(8)恢复穿刺前体位，立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。六、并发症(1)气胸。气胸为锁骨下静脉置管最常见的并发症，其发生率为1%~2%。当多次穿刺静脉时危险明显增加。颈内静脉置管气胸不常见。(2)误穿动脉。颈内静脉置管时误穿颈动脉的发生率为2%~10%，常导致局部血肿，伴凝血障碍者，血肿可迅速增大；颈动脉穿刺可引起以下后果，气道压迫阻塞、假性动脉瘤、动静脉瘘。误穿锁骨下动脉是锁骨下静脉置管相对常见并发症，其发生率为2%~5%；当多次尝试穿刺静脉时，其发生率增加到40%，随后形成动静脉瘘及动脉瘤，已有报道。(3)局部或全身感染。(4)出血，血肿形成，血栓形成。(5)血胸、乳糜胸。(6)空气栓塞。(7)心律失常。七、注意事项(1)牢记每次导管操作都是不相同的，严重并发症的风险总是存在的。(2)严格无菌操作以避免感染并发症。(3)记住如果患者有严重低血容量，大量液体复苏时通过外周大口径通道(16G或更大)较小口径的中心静脉导管更快速。因此，对这类患者应优先尝试建立外周大口径输液通道。(4)在局部麻醉注射利多卡因之前，通过回抽明确注射针不在静脉内。(5)如果穿刺锁骨下静脉不成功，在改变方向穿刺之前应将穿刺针完全退出，以避免划破静脉及损伤邻近结构的风险。(6)如患者年轻体壮，皮肤致密，则在扩张前用小刀片在穿刺处沿导丝将皮肤划开少许，这样可避免扩张困难致导丝弯折、扩张管损坏。(7)为避免空气栓塞，在注射器与穿刺针分离时，应立即用拇指堵住穿刺针接头。(8)确保导管插入（或插入失败）后立即拍胸部X线片并立即读片，以明确导管位置正确，并排除操作相关并发症。(9)心肺复苏时放置的中心静脉导管，因急诊操作时无菌技术难以保证，可考虑预防性静脉给予一次抗生素以降低感染的可能性。(10)为降低双侧并发症的风险，置管失败后在尝试对侧静脉置管之前，应优先考虑同侧其他静脉。第二节桡动脉导管置管术一、概述重症患者有时难以测到无创袖带血压，测平均动脉压、连续动脉血气分析、心排血量测定等状况时，均需要留置动脉导管。桡动脉、足背动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉均可作为有创动脉测压的穿刺部位。最常选用左侧桡动脉。以下讲述桡动脉置管方法。·3急诊与重症医学科诊治实践二、适应证(1)严重低血压，需反复测量血压，而无创测压有困难的患者，采用直接动脉内测压。(2)血流动力学不稳定需用正性肌力或血管收缩类药者。(3)需要频繁采动脉血查血气者，动脉置管提供可靠通路。三、禁忌证(1)动脉导管的放置不应危及置管处远侧的循环，因此，对存在侧支循环低下（如雷诺现象、闭塞性血栓性脉管炎)，应避免穿刺。Ale试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺。(2)局部感染者应更换穿刺部位。(3)拟穿刺动脉近端有创伤性损伤者。(4)凝血功能障碍者，为相对禁忌证。四、操作要点桡动脉穿刺置管技术如下。1.物品准备(1)20G套管针（成人），22G套管针（小儿）。(2)固定前臂用的托手架及垫高腕部用的垫子（或纱布卷）。(3)消毒用品。(4)准备冲洗液（生理盐水250mL+肝素原液0.2mL),冲洗测压装置，包括压力换能器、三通开关、延长管、输液器和加压袋。(5)1%利多卡因10mL,清醒患者局部麻醉用。2.操作方法(1)向清醒并能理解的患者解释手术过程。签署知情同意书。(2)优先用非优势手侧的桡动脉。(3)患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷使腕背伸。(4)常规消毒、铺巾，清醒患者局部做浸润麻醉，直达血管两侧。(5)穿刺点定位：在桡侧屈肌腱和桡骨茎突上下之间纵沟中可摸到桡动脉搏动，穿刺点在搏动最明显远端0.5cm处。(6)左手示指或中指摸清动脉搏动位置，拇指或示指牵拉皮肤，右手持套管针与皮肤呈30°~45°，对准中指（或示指）摸到的桡动脉搏动的方向刺入，直至针尾有鲜红的血液溢出，将针尾压低至10°，继续向前推进穿刺针1~2mm,使针尖完全进入动脉管腔，然后退出针芯，即有血液搏动性流出，将套管顺势推进送入动脉，如血外流通畅，表示穿刺成功。用装有肝素冲洗液的10mL注射器与套管连接，冲洗管腔，并保持一定压力不让血外溢。(7)排尽测压管中空气。将延长管边冲管边接上套管针接口。将压力换能器通过连接线与监护仪相接，调整好零点。零点校正方法：关闭通向动脉管的三通开关，打开冲洗装置，使各管道内充满无气泡的液体；将换能器上排气管打开，并将换能器位置放在与心脏同一水平上；按压一次监护仪上的零点校正开关，监护仪上的读数及压力曲线均回到零位；零点校正完毕，关闭排气孔，打开与血管套管相通的三通开关，监护仪上即可显示压力曲线及压力读数。(8)用3M胶布将套管针固定于腕部，用含肝素的盐水冲洗液冲洗一次，以保证管道通畅。五、并发症(1)动脉痉挛发生在穿刺时，此时导丝或导管不能通过动脉腔，为置管最常见的困难，应停止尝。4■第一章ICU常用操作技术试在该处置管，改用其他部位穿刺。(2)血栓形成。因为置管时间过长、套管过粗、套管材质差、反复动脉穿刺，损伤内膜造成血栓形成率高」(3)栓塞。(4)渗血、出血和血肿形成。(5)局部或全身感染。六、注意事项(1)年龄因素。对于小儿常用22G蝶形针行动脉穿刺；老年人动脉疾病多见，有可能使本操作变得困难。(2)肥胖患者以及合并心脏病、糖尿病等易致动脉病变疾病，可使穿刺变得困难；对于正发作的癫痫患者，应严密保护好动脉管路以防脱管。(3)有出血倾向者，出血和血肿的危险增加。第三节肺动脉导管置管术一、概述肺动脉导管(PAC)也称为Swa-Gaz导管，用于临床已多年。它可以床边连续监测血流动力学以辅助诊断和治疗。PAC能直接测量右心房压、右心室舒张压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度及心排血量。尽管近年对是否常规使用PAC存在争议，PAC在重症患者的救治中仍不失为一有力的监测手段。二、适应证(1)急性心肌梗死、血流动力学不稳定时。(2)休克，需评价血管内容量状况时。(3)心源性肺水肿。(4)呼吸衰竭、原因不明的呼吸困难。(5)外科手术患者、高危患者、预见有大量的液体出人者。三、禁忌证1.绝对禁忌证(1)不能控制的室性或房性心律失常。(2)右心室附壁血栓。(3)心脏停搏。(4)呼吸停止。(5)橡胶过敏。2.相对禁忌证(1)左束支传导阻滞(LBBB)(5%发生完全性房室阻滞)。(2)肺动脉高压。(3)严重凝血异常或血小板lt50×10°/L。(4)已知或怀疑有心房（右心房）或上腔静脉血栓者。(5)右心系统有梗阻或占位病变者，如右心房肿瘤、右心室肿瘤、三尖瓣或肺动脉瓣换瓣术后、肺动脉狭窄等。.5.■急诊与重症医学科诊治实践四、操作要点1.术前准备(1)取得患者或其家属同意，签知情同意书。(2)对清醒且情绪不稳定的患者，术前给予适量镇静药。(3)手术应由两人合作完成，台下配合护士应熟悉肺动脉导管置管术的整个过程，并准备好可能需要的器械、药物、生理盐水，以随时满足术者的各种需求。(4)准备好0℃生理盐水500~1000mL,可用于测量心排血量。(5)患者行心电监测，准备好心肺复苏的有关设备、药物。2.静脉鞘管的放置(1)推荐选择的路径：多选用右颈内静脉和左锁骨下静脉。由于Swa-Gaz导管以自然盘绕的形式保存在固定的包装盒内，其导管在常温下有一定的自然弯曲弹性；从解剖学的观点理解，以左侧的锁骨下静脉为最佳插管途径，其次为右侧的颈内静脉。当然其他血管途径均可用于该导管置管术，但其所需操作时间较长，成功率也有所降低。(2)右颈内静脉途径为最直接的方法，气胸的风险相对小，但导管相关性感染风险较锁骨下途径高，并有误穿颈动脉的风险。锁骨下静脉途径误穿动脉的风险较颈内静脉途径明显要低，感染的风险也较低，但气胸的风险明显增加。(3)所选用导管鞘应选比Swa-Gaz导管大一号的导管鞘。(4)导管鞘的置入采用标准的Seldiger法放置。3.监测仪器的准备包括开机后的自检、有关插件的安装、显示器信号的调整、导线与测压管的连接、压力传感器的校准等。压力传感器的位置必须与患者的右心房处于同一水平（第4肋间腋中线处），体位变化时应随时调整。4.Swa-Gaz导管的插入技术(1)检查与冲洗Swa-Gaz导管是术前必不可少的一项程序。整个导管必须完整，无断裂或折痕，其中各种液体管道应畅通无阻。以1.5L气体充盈导管尖端的气囊，气囊应符合以下3点：①充气时气囊居中。②无漏气现象。③打开气囊开关时空气可自行排空。(2)将Swa-Gaz导管远端腔接口与压力传感器连接好，将导管内空气排净；一旦导管进入体内即可开始压力监测。导管进入鞘管前，将保护性袖套与静脉鞘管连接好。(3)插入导管时应使导管的弯曲方向正好指向右心房、右心室及肺动脉所在方位，以便导管能顺利插入。(4)导管插入10~20cm时即进入胸腔，此时可让患者咳嗽，如见到压力明显变化即可证实导管进人胸腔。继续推送导管依次到达上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉和肺小动脉处时，压力监测中也可以依次显示相应的压力曲线。(5)导管进人20~30cm,压力波形为上腔静脉或右心房压时，充盈气囊（充气约1.5mL),继续缓慢推送导管，压力监测将分别出现右心房压力或右心室压力。如导管非常顺利到达右心室，不要旋转导管而继续推送，多数情况下导管可到达肺动脉，压力监测显示典型的肺动脉压力曲线。导管进入肺动脉时应注意导管长度，此后在回撤导管时应以此为限，尽量不要使导管退回到右心室，以免重新插入时遇到困难。(6)导管进入肺动脉后继续推送导管。一般导管进入肺动脉后再推送10~15cm时，导管可进入肺小动脉。(7)导管到达肺小动脉后将气囊充气，如显示肺毛细血管楔压(PAOP)图形，说明气囊将肺小动脉完全堵塞，气囊排空后压力监测仪可重现肺动脉压图形。以上步骤应重复2~3次加以核实。如气囊充气后压力图形不能显示PAOP图形，说明导管还应继续插人。如每次注人1.0~1.5mL空气后均能显示典型的PAOP图形，则说明气囊位置合适；如气囊充气不到1.OmL时就出现PAOP图形，则说明导管过深，此时应缓慢回撤导管并反复测试，直至达到上述要求为止。.6✉···试读结束···...

2022-09-29 急诊科周雪晴 急诊科医生 杨雪丽

图书名称：《现代医学急诊与重症监护》【作者】丁宏举主编【页数】178【出版社】开封：河南大学出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5649-3893-2【价格】35.00【分类】急诊-险症-护理【参考文献】丁宏举主编.现代医学急诊与重症监护.开封：河南大学出版社,2019.09.图书目录：《现代医学急诊与重症监护》内容提要：本书详细叙述了急救与转运、急救常用操作技术及急诊常见疾病的诊断与治疗等内容，阐述了临床常见急症的发病机制、临床特点、诊断依据、鉴别诊断及治疗等内容。紧扣临床，简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其是主治医师、研究生和医学生。《现代医学急诊与重症监护》内容试读第章心肺脑复苏“死而复生”谓之“苏”。复苏（reucitatio)本义是指人体的细胞、组织、器官等在生理功能极度减低后又恢复正常的生命活动的过程。心肺复苏(cardioulmoaryreucitatio)是指患者发生心脏骤停后，救护人员为恢复其生命活动和智能所采取的一切抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，主要目的是为脑和其他重要脏器提供含氧血流，最终目的是恢复智能即脑复苏。脑复苏(cereralreucitatio)是指对脑受缺血、缺氧损伤以后所采取的减轻CNS功能障碍的措施。追溯历史，无论成功与失败，人类从未停歇过探索挽救生命措施的脚步，从原始到现代，从无知到有知，每一次变化，每一次革新，都凝结了先辈们的心血与智慧，为肺复苏技术进一步发展铺平了道路。第一节心肺脑复苏发展史一、古代心肺复苏公元前三千年，玛雅文明和印加文明都推崇用“直肠烟熏法”对患者进行复苏。公元前896年，圣经中首次描述了成功复苏的案例。一对夫妇的儿子因为头痛而死亡，先知以利沙“祈祷后俯身向小孩，嘴巴对着小孩的嘴巴，眼晴看着小孩的眼睛，手放在小孩的手上。小孩的身体随后慢慢暖和起来。先知便在房中来回走动，然后再次俯身向小孩。小孩打了七个喷嚏后睁开了双眼”。这是最早的关于心肺复苏的文字记录，似乎有了口对口人工呼吸的雏形。公元500一1500年，各种方法（包括鞭打法、体外加温法、马背颠簸法以及木桶滚体法）在不同的地域应用。鞭打法即通过鞭打的方式唤醒患者的意识。体外加温法的出现是由于当时人们意识到人死后体温会降低，因此将生命与温度联系在一起，为患者加温成了当时防止患者死亡的重要方法。加温的方法包括热炭灰、燃烧的排泄物或热水体表加温等。马背颠簸法是将患者置于马背上，然后让马在空旷的地方奔跑，以期通过颠簸使气体进出患者肺内。木桶滚体法是让患者俯卧在大木桶（如红酒桶）上，来回滚动木桶，以帮助挤压患者的胸部，使气体呼出；然后去除胸部压力让胸部扩张，使气体吸入。由于这项技术引入了通过胸部压力变化影响肺内气体呼出、吸入的理念，因而成为现代心肺复苏技术的前身技术之一。实验性气管插管最初于公元1000年左右由穆斯林哲学家和医学家阿维森纳报道：“必要时将一根金、银或其他材质的管子插入喉部。”安德雷亚斯·维萨里在其出版的书籍中也提到“向管中吹气使动物复苏”。这是气道管理最早的雏形。16世纪初，人们开始使用风箱法对患者进行复苏，延续了近300年。由于壁炉风箱携带极不方便，不少制造业人员萌生了球囊面罩复苏器的创意。1829年，研究者发现用风箱使肺部过度膨胀，可能导致动物死亡，故停止使用风箱法。18世纪初，烟草燃烧的烟雾灌入患者直肠一一种新的复苏方法悄然兴起，在北美印第安人中运用得非常广泛。1767年，被美国殖民者引入英国。1881年，本杰明·布罗迪的研究发现四盎司烟草可能视代医学急诊与重症盟护使狗致死，一盎司烟草可能使猫致死，此法不再被使用。18世纪，溺水者的数量呈上升趋势，溺水逐渐成为当时引起猝死的首要原因。为此，人们开始使用“倒挂法”抢救溺水。倒挂法是捆住溺水者的脚部将溺水者倒挂起来，并对其胸部间断加压以帮助溺水者吸气和呼气。18世纪40年代，法国巴黎科学院正式推荐对溺水的患者进行口对口吹气。1767年，荷兰溺水者复苏协会成立。1774年，英国皇家溺水者营救会成立。该协会推荐的溺水者救治方法包括：①将溺水者移近燃烧的火堆旁、埋在热沙中、浸入热水中或置入有1~2名志愿者供暖的被窝中，为患者保暖。②将溺水者置于头低脚高位，挤压其腹部，并用羽毛挠其咽喉壁催吐，清除患者吞入胃内或吸入肺内的水。③通过直肠内灌入烟草烟雾或其他强刺激性的气体刺激溺水者的双肺、胃和肠。④用风箱帮助患者恢复呼吸。⑤放血。最早出现的低温治疗始于19世纪初，俄国人将患者的身体埋在雪和冰中，以降低机体的代谢。当时人们尚未认识到最重要的需要降低代谢的器官是大脑，只对身体进行降温。19世纪50年代，人工通气并未得到足够的重视，人们把注意力主要集中在如何保持体温上。100年前荷兰人提出的保温方法仍在继续沿用，直到马歇尔·霍尔提出长时间转运的患者，如果不进行呼吸支持而仅仅是单纯保暖，对患者有害无益，保暖的方法才受到了挑战。新鲜空气对患者是最重要的，但患者仰卧、舌根后坠可能阻塞气道。由于风箱在当时已经不再使用，马歇尔·霍尔提出将患者从仰卧位到侧卧位来回滚动，每分钟16次，并且当患者处于俯卧位时，在患者的背部加压，以便患者呼气。通过这种方法，患者可以获得300~500mL的潮气量。该法很快被英国皇家溺水者营救会所采纳。后来，随着麻醉药物的使用，医院内发生呼吸骤停的患者数量增加，口对口人工呼吸的技术逐渐成熟。19世纪后期，西尔维斯特复苏法开始出现。让患者仰卧，将双上肢举向头的两侧，再收回并按压胸部，每分钟重复16次。1892年，法国学者还提出了伸拉舌头复苏法，即打开患者口腔，有节奏地将其舌头向外拉，为开放气道奠定了基础。1932年，霍尔格和尼尔森对西尔维斯特复苏法进行了改进，改进后仍是让患者取仰卧位，其双手置于头后，通过按压胸部让气体呼出，拾高肘部使气体吸入。1954年，詹姆斯·埃兰首次提出了正常人呼出的气体足够维持患者的氧合的理论。1956年，与彼得·沙法共同研发了现代口对口人工呼吸技术。1957年，美国军方开始采用该技术复苏意识丧失的患者。同年，彼得·沙法教授撰写了《心肺复苏的基础》一书，提出口对口人工呼吸是复苏医学领域里一场革命性的进展。1960年，闭胸心脏按压技术出现，技术的关键在于产生一定的心脏搏出量和血液循环将氧气带到患者的大脑，减轻大脑的缺血缺氧，是复苏医学领域又一个标志性的里程碑。二、电除颤技术的发展历程电除颤技术的发展有赖于当代医学对心室纤颤的认识。18世纪末一19世纪初，人们逐渐认识到心脏电活动对心脏正常工作的重要性，电治疗也作为一种重要的治疗手段逐渐兴起。1879年，一位德国医生研究了感应电和直流电对外科手术中的心脏的影响，提出直接电击心脏或者将直流电施加在胸壁上均可改变心脏的频率和节律。1887年，马克·威廉首次阐释了“心室肌纤维状收缩”的病理生理特点和临床意义，认为心室肌肉不规则、无节律、不协调的颤动时，不能产生前向血流，心室将充血扩大，动脉血压将显著下降。提出不规则的纤维状收缩是心室内发生了物质变化所导致的，与心脏结构和心外神经的活动无关。首次描述了室颤阈值的概念，同时发现某些物质（如高浓度的溴化钾)注射人血循环后更容易引起室颤。同年，马克·威廉提出对哺乳动物的心脏给予一系列适当强度的电击，可能重新恢复心脏搏动，并且首次提出将直接心脏按摩和人工通气结合起来对心脏骤停的患者进行复苏。1889年，马克·威廉将心脏骤停的原因分为心脏停搏和心室纤颤，各种心脏状态下发生的室颤是猝死的重要原因，并提出大部分心源性猝死都是在心肌缺血的基础上发生心室纤颤而引起的。1887年，奥古斯都·沃勒开始用毛细血管静电计记录人的心脏活动。1897年，威廉·埃因托芬开始用线性检流计记录人类心脏电活动，从而成为心电图发展的先驱。1911年，奥古斯都·霍夫曼发表了第一份室颤的心电图。同年，托马斯·刘易斯等人采用该方法记录心电图，发现室颤是氯仿麻醉时发生猝死的常见原因。2第一章心肺脑复苏0随着电力在社会大众中的广泛应用，意外触电身亡的危险明显增加。1882年，发现250V的交流电可以致命。1899年，日内瓦大学的生理学家普雷沃斯特和巴提丽观察发现，室颤时可以通过心脏按摩和人工通气来暂时维持血压，同时让比较强的电流经过颤动的心脏，可以使颤动的心肌恢复规则的节律，有助于成功救治触电身亡的患者。遗憾的是复苏所需的最佳电压和电流强度仍为未知数，且在现场和很短的时间内提供符合要求电压下的电流也实为不易。因此，该理论与技术难为临床所用。20世纪初，英国、欧洲和美国的解剖学家、病理学家和生理学家开始应用连续的心电监护设备来研究心脏搏动形成和传导的异常。20世纪20年代，贝尔电话试验室开展了对于室颤和除颤非常有价值的研究。1933年，约翰·霍普金斯大学的威廉等报道狗诱发室颤后进行电除颤的研究结果，首次提出了对实验动物进行闭胸电除颤的可能性。但该研究并没有在霍普金斯大学继续进行下去，有幸的是克利夫兰市的WeterReerve大学的研究者们仍继续在进行相关研究，卡尔·维格尔发表了一系列关于采用氯化钾、氯化钙混合溶液血管内注射和心脏按摩结合起来治疗狗室颤的文章，同时提出将人工心脏按压和电除颤相结合，可以增加除颤的成功率。1936年，在美国生理协会年会上，卡尔·维格尔阐释了这种方法可用于增加心脏手术中突发室颤后复苏成功的可能性。1937年，弗雷德里克·莫茨报道了在电除颤前静脉使用局麻药物普鲁卡因可以增加电除颤的成功率，首次对室颤时有效使用抗心律失常药物进行报道。尽管如此，大家仍然对室颤患者的心脏复苏持怀疑态度。1941年，WeterReerve大学的外科医生克劳德·贝克报道了2例术中发生室颤的患者，使用上述药物治疗和电除颤，但未成功。1947年，贝克医生为一位患有严重先天性漏斗胸的14岁小孩进行手术。关胸时，患儿发生心脏骤停，贝克医生再次为他开胸，进行心脏按摩，发现患儿心室肌颤动，立即使用肾上腺素、洋地黄和普鲁卡因等药物。医务人员从贝克医生的实验室推来了一台除颤器，在患儿心脏骤停45mi时进行了第一次电除颤。几次除颤后，患儿心脏恢复了窦性心律。3h后患儿神志恢复，能正确回答问题。最后患儿完全康复出院。该病例是人类首次除颤成功的病例，证明除颤器是挽救心脏骤停的有效工具。此后，贝克医生开设了一系列复苏培训课程，指导3000余人参加课程学习和使用除颤器。至此，将人类心室颤动转复为窦性心律的电除颤技术诞生了。但是，贝克医生的除颤器大而笨重，必须使用交流电源和开胸直接电击心脏，极大地降低了临床应用的可行性。1956年，保罗·卓尔成功进行了闭胸式电除颤。持续心电监护的出现提高了识别致命性心律失常的高危患者的可能性，经过心肺复苏和电除颤技术培训的急救小组的组建，提高了心脏骤停的复苏成功率，这两者都对电除颤技术至关重要。1962年，有研究者报道了直流电除颤，并发症更少、更为安全，可以用电池为除颤器供电。1969年，第一台可移动除颤器上市。1979年，第一台自动体外除颤器（u-tomatedexteraldefirillator,AED)投入临床使用。随着社会经济的发展和公众自救意识的提高，AED将逐渐从临床走向社区，从社区走向家庭，进入个人的生活。三、现代心肺复苏的发展历程1960年，口对口人工呼吸和闭胸式心脏按压两种技术结合，开启了心肺复苏的新纪元，标志着现代心肺复苏的诞生及现代心肺复苏体系和学说的建立。同期，口对口人工呼吸、闭胸式心脏按压和闭胸式电除颤共同成为现代心肺复苏的三大里程碑。1974年，美国心脏学会(AHA)制定了第一个心肺复苏指南[StadardforCardioul--moaryReucitatio(CPR)adEmergecyCardiacCare(ECC)]。198O年，AHA对指南进行了第一次更新。1985年，第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评价和修改，强调复苏的成功并非仅仅指心脏泵功能和呼吸功能的恢复，还包括神经系统功能的恢复，提出心肺脑复苏的概念。1986年和1992年，AHA又分别对指南进行了两次更新。1992年的指南中首次提出“生命链”的概念，指在心脏骤停患者抢救的过程中“早期识别”“早期心肺复苏”“早期电除颤”“早期高级支持”是至关重要的四个环节，环环相扣，紧密相连，成为延续生命的链条，每一个环节的成功实施，有助于降低心脏骤停患者的死亡率。“生命链”的概念很快得到了推广和普及，成为众多急救医疗服务(emergecymedicalervice,EMS)体系抢救院外心脏骤停患者的基石。规代医学意诊与重症盟护02000年，AHA和国际复苏联合会(LCOR)联合推出《2000心肺复苏和心血管急救指南》，首次采用循证医学方法对世界范围内的复苏医学证据进行系统评价和分级，形成了基于证据的推荐指南。该指南很快成为全球复苏医学的纲领性文件。中国将心肺复苏技术总结成为A~I法：A(alrway,开放气道)、B(reathig,人工呼吸)、C(circulatio,胸部按压)、D(dug,药物治疗)、E(ECG,心电监护)、F(firillatio,电击除颤/复律)、G(gauge,病情评估)、H(hyothermia,低温保护脑)、I(iteivecareuit,重症监护)。此后，AHA和ILCOR采用同样的评价方法每五年对指南进行一次更新。《2005心肺复苏和心血管急救指南》重在简化心肺复苏的程序，增加每分钟按压次数和减少CPR期间对按压的中断。目前，最新的《2010心肺复苏和心血管急救指南》则在既往四环生命链的基础上增加了“心脏骤停后综合治疗”的环节，将生命链拓展为五环，通过各种技术进一步强调了帮助脑功能恢复在复苏中的重要性。该版指南还对心肺脑复苏的技术细节进行了简化和修订。四、2000一2010年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化心肺复苏技术从古至今、从原始到现代、从蒙昧到科学，其发展、变迁和革新都与人类的文明和进步密不可分。同时，心肺复苏技术有医学家、生物医学家和生理学家的通力合作，更有电力业、电器业和电话业的技术支撑，才让这项拯救成千上万生命的实践性技术日臻完善。然而，心肺复苏技术还远未达到完美的境地，它并不像其在电视或电影中被神化的那样，有那么高的抢救成功率。时至今日，院外发生的、无目击者的心脏骤停的存活入院率不过6%，而存活出院率则更低。另一方面，即使现在指南中推荐的意见和建议，也有很多是源自专家共识、动物实验或临床观察性实验，并非大规模临床随机对照试验。因此，心肺复苏的未来还有很长的路要走，每一次指南的更新，其实都是人类积跬步至千里的一次实践。也许我们可以从历史的回顾中学习一些经验，加强多学科的合作、交叉和融合，让心肺复苏技术进步的每一步都迈得坚实而有力，让心肺复苏技术的每一个小小进步都转化为千千万万的生命和尊严。（一)心肺复苏程序的变化在现代心肺复苏学诞生之初，经典的心肺复苏一直以开放气道为起点，即通常说的“A-B-C”，也是2000指南和2005指南推荐的心肺复苏程序。近年来，越来越多的研究证实延误或中断胸外按压会降低存活率。因此，2010年指南将心肺复苏程序从“A-B-C”改为了“C-A-B”(胸部按压-开放气道-人工呼吸)，即先开始胸部按压，再开放患者气道和实施人工呼吸。(二)成人胸部按压推荐意见的主要变化按压产生的血流灌注能为大脑和心脏等重要脏器输送氧和养供。因此，心脏骤停后胸部按压尤为重要。指南在不断地更新中，对按压的要求越来越高（表1-1）。表1-12000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人胸部按压推荐意见的主要变化指南按压深度(cm)】按压频率（次m)按压通气比仅胸部按压的CPR2000指南4510015:2未做推荐2005指南4~51030:2施救者不愿或无法提供通气，则应进行单纯胸外按压2010指南至少5至少10030:2未经CPR培训的非专业人员，应进行单纯胸外按压的CPR(三)成人人工呼吸推荐意见的主要变化（表1-2）表1-22000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人人工呼吸推荐意见的主要变化指南检查呼吸方法吹气时间吹气前准备环状软骨加压2000指南看、听、感觉检查呼吸2左右深吸气2~3名施教人员时可采用2005指南看、听、感党检查呼吸大于1平静呼吸2~3名施教人员时可采用2010指南扫视患者呼吸状态，取大于15平静呼吸不建议常规采用消看听感觉检查方法一4第一章心肺脑复苏(四)电除颤推荐意见的主要变化（表1-3）表1-32000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人电除颤推荐意见的主要变化指南儿童使用AED连续除颤方法除颜能量2000指南仅推荐8岁以上患儿使用3次（首次除颤后，检查心律，若不单相波：成功，立即进行第二次除颤，再检查首次：2001心律，若仍不成功，进行第三次电除再次：200~300J颤)第三次：360J双相泼：未做推荐2005指南1至8岁的儿童，应使用儿科型剂1次（除颜后立即恢复胸外按压与人单相波：量衰减AED。如果无此机型，可使工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360J用普通AED。是否为1岁以下的要颤心律，进行再次除颤)双相波：儿使用AED,尚无足够证据。首次：120~200J再次：相同或更高的能量2010指南1至8岁儿童应使用儿科型剂量1次（除颤后立即恢复胸外按压与人单相波：衰减AED。如果没有，应使用普通工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360)AED。对于1岁以下婴儿，建议使颜心律，进行再次除颜)双相波：用手动除颤器。如果没有，需使首次：制造商为其对应波形用儿科型剂量衰减AED。如果也没建议的能量剂量(120]至有，可以使用普通AED。200J)再次：相同或更高的能量(五)成人高级生命支持推荐意见的主要变化（表1-4）表1-42000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人高级生命支持推荐意见的主要变化用药方案指南二氧化碳波形图阿托品腺苷有症状的心动过缓用药2000指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停博时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素呼气未二氧化碳(PETCO2)可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2005指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停搏时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素PETCO2可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2010指南使用二氧化碳波形图确认气不推荐PEA或心脏停搏用于稳定型、规则的、在阿托品无效或不适合使管插管位置，根据PETCO,值时常规使用单型性、宽OS心动过用阿托品时，可使用多巴监测心肺复苏质量和检测自胺、肾上腺素和异丙肾上主循环是否恢复腺素代替经皮起搏规代医学急诊与重症蓝护0(六)成人复苏后治疗推荐意见的主要变化（表1-5）表1-52000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人复苏后治疗推荐意见的主要变化指南重要性亚低温治疗经皮冠脉介入治疗脑电监测2000指南心胜骤停后治心脏骤停后自助循环恢复对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级血流动力学稳定者，自发产推荐推荐生命支持中生的轻度低温(gt33C)无须积极复温2005指南心脏骤停后治院外发生的室颜所致心脏骤对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级停，复苏后仍昏迷但血流动推荐推荐生命支持中力学稳定者，推荐诱导亚低温治疗2010指南形成综合的、院外发生的室颜所致的心脏对于STEMI致心脏骤对于ROSC后仍昏迷的思多学科的心脏骤停，自主循环恢复后仍昏停的患者，无论复苏者，应频繁或持续监测骤停后治疗体系迷，但血流动力学稳定者，后意识如何，都推荐脑电情况，以诊断癫滴推荐诱导亚低温治疗急诊冠脉造影和血管并及时处理再通治疗五、2010一2015年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化(一)急救系统和持续质量改进指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停(HCA)和院外心脏骤停(OHCA)(图1-1)。要点包括：(1)救治体系通用分类。(2)将AHA成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。(3)检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死和卒中问题上。院内心脏骤停监测和预防识别和启动即高质量快速除高级生☆维持和成急反成系统心脏复苏骤停后护理初级急救人员高级生命牙管gt重症监护家院外心脏骤停即时高质量快速除预心肺复苏非专业施救者MS急救H队急诊到道鬱图1-1院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)生存链···试读结束···...

2022-09-29 急诊科医生 急诊室故事

图书名称：《临床急诊与重症》【作者】吴伟主编【页数】243【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5189-5600-5【价格】68.00【分类】急诊-险症-诊疗【参考文献】吴伟主编.临床急诊与重症.北京：科学技术文献出版社,2019.05.图书目录：《临床急诊与重症》内容提要：本书共十二章，主要介绍急诊和重症急救的治疗方法，作者结合自身多年工作经验编写本书，全书从临床实用性出发，介绍了急诊医师日常医疗活动的必备知识及技能，具有启蒙性和实践指导性，对各种疾病的病理生理、诊治流程、治疗措施和操作技能都进行了准确、详尽的描述，能够解决医护人员临床工作中的常见问题，出版后具有一定的社会效益。《临床急诊与重症》内容试读第一章急救技术第一节开放气道正确开放气道是抢救危重患者的一种救护技术。紧急情况下，保证患者有足够的通气及氧供，可以采用手法开放气道的方法。常用的手法开放气道有三种：仰头举颏法，仰头拾颈法和仰头拉颌法。一、手法开放气道1.适应证手法开放气道适用于各种原因引起舌后坠而堵塞呼吸道的患者。2.禁忌证有可疑颈椎骨折的患者禁用仰头举颏法和仰头抬颈法。3.方法首先，将患者置于合适的体位。正确的抢救体位是仰卧位，患者头、颈、躯干平卧无扭曲，双手放于躯干两侧。如患者摔倒时面部朝下，应小心转动患者，并使患者全身各部成一个整体。转动时尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使患者平稳地转动至仰卧位，以防止可能出现的颈椎损伤。体位摆好后立即清除口咽腔分泌物。即可按照下列三种方法施行徒手开放气道术，使头极度后仰，对疑有颈椎骨折者，保持头颈脊柱一直线，并使头适度后仰张口。(1)仰头举颏法：抢救者左手掌根放在伤病员前额处，用力下压使头部后仰，右手的食指与中指并拢放在伤病员下颏骨处，向上抬起下颏。操作时要注意手指不要压迫患者颈前部颏下软组织，以免压迫气管，不要使颈部过度伸展。(2)仰头抬颈法：伤病员仰卧，撤除枕头，抢救者一手放在伤病员前额，向后向下按压，使头后仰，另一手托住伤病员颈部向上抬颈。(3)仰头拉颌法：抢救者在伤病员头侧，双肘位于伤病员背部同一水平上，用双手抓住伤病员两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直。二、咽插管1.适应证(1)麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和或需要牙垫的意识不清的患者。(2)需要协助进行口咽部吸引的患者。(3)需要用口咽通气道引导进行插管的病的患者。1·临床急诊与重症·2.禁忌证(1)清醒或浅麻醉患者（短时间应用的除外）。(2)前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的患者。3.方法反向插入法：即把口咽通气道的咽弯曲面朝向腭部插入口腔。(1)选择合适的口咽通气道，将床放平，头后仰。(2)打开患者的口腔，将口咽通气道放入，直至其末端突出门齿1~2cm。(3)双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上，向下至推送2cm,直至口咽通气道的翼缘到达唇部的上方。(4)检查口腔。三、气管插管气管插管、气管切开术包括气管内插管(edotrachealituatio)和气管切开置管(tracheoto-my),是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效途径。(一)气管内插管术1.适应证(1)各种先天性和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者。(2)各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者。(3)各种药物中毒引起反应性痉挛窒息者。(4)喉痉挛者。(5)各种原因导致的新生儿呼吸困难者。(6)其他外科手术施行气管内麻醉者：气管内给药、给氧、使用呼吸器者：小儿支气管造影前须保持呼吸道通畅者。2.禁忌证(1)喉头水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。(2)咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。(3)主动脉瘤压迫气管者，插管易造成动脉瘤损伤出血。(4)下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者，应行气管切开置管术。(5)颈椎骨折、脱位者。3.操作方法经口明视插管术是最方便而常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。(1)体位：患者仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8~10cm。(2)开口：操作者位于患者头侧，用右手拇指推开患者的下唇和下颌，示指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。(3)暴露会厌：待口完全张开时，操作者左手持喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，沿右侧口角置入，轻柔地将舌体推向左侧，使喉镜片移到正中，见到悬雍垂（此为暴露声门的第一个标志)。然后顺舌背弯度置人，切勿以上切牙为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上切牙。喉2·第一章急救技术·镜进入咽部即可见到会厌（此为暴露声门的第2个标志）。(4)暴露声门：看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉镜，见到会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上提镜片，才能使会厌翘起，上贴喉镜，显露声门。(5)插人导管：暴露声门后，右手持已准备好的导管，将其尖端斜口对准声门，在患者吸气末，轻柔地随导管插人气管内。过声门1cm后应将管芯拔出，以免损伤气管。将导管继续旋转深入气管，成人5cm,小儿3cm。(6)确认插管部位：导管插人气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜。检查确认导管在气管内，而非在食管内。(7)固定：证实导管已准确插人气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。(8)气囊充气：向导管前端的气囊内注入适量空气(3~5cm)。气囊的目的是封闭气道，防止呕吐物反流入气管。(9)吸引：用吸痰管吸引气道分泌物，了解呼吸道通畅情况。4.常见并发症(1)损伤如牙齿松动或脱落、黏膜出血等。(2)神经反射如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。(3)炎症如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。5.注意事项(1)对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间。(2)插管前检查插管用具是否齐全适用，根据患者年龄、性别、身材、插管途径选择合适的导管。检查喉镜灯泡是否明亮，气囊有无漏气，准备胶布。(3)插管时应使喉部暴露充分、视野清晰。喉镜的着力点应始终放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的方法。(4)插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。(5)注意气囊的充气与放气。气囊内充气不超过3~5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压发生缺血性损伤，导管留置期间每2~3h放气1次。(6)导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不见改善，可考虑行气管切开术。(7)加强气道护理。注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。吸痰时必须严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，必要时于吸氧后再吸引。(8)拔管后护理。应注意观察患者的反应，保持呼吸道通畅。重症患者拔管后1小时应查动脉血气变化。(二)气管切开置管术气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。1.适应证(1)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致呼吸困难、室息者。(2)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通3·临床急诊与重症·畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤、呼吸道烧伤、严重胸部外伤、颅脑肿瘤、昏迷、神经系病变等。(3)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为便于麻醉和防止血液流人下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。(4)取气管异物：气管异物经内镜下钳取不成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。(5)需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。2.气管切开方法(1)体位：患者仰卧，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。(2)麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以2%利多卡因浸润麻醉，对于昏迷、危重或窒息患者，若患者已无知觉也可不予麻醉。(3)切口：操作者用左手拇指及中指固定环状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口。(4)分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。(5)切开气管：确定气管后，一般于第3~4或4一5软骨环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。(6)插入气管套管：撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。(7)固定气管套管：用系带缚在患者颈部，于颈后正中打结。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间：3.术后护理(1)保持呼吸道通畅。定时清洗内套管。(2)维持下呼吸道通畅。做好气道湿化。室内安静清洁、空气新鲜。室温18~22℃，相对湿度60%~70%。床单元每日消毒液擦洗。(3)防止套管阻塞或脱出。气管切开后，呼吸应畅通无阻。(4)防止感染。定时伤口换药，酌情使用抗生素控制感染。(5)拔管。喉阻塞解除，感染控制，可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，呼吸通畅即可拔出，蝶形胶布将创缘拉拢，伤口可自行愈合。拔管后1一2天观察。四、环甲膜穿刺和造口术(一)环甲膜穿刺术急救过程中遇到紧急喉腔梗死的患者若没条件作气管切开时，应就地取材，作紧急环甲膜切开或穿刺术，以解除喉梗阻，抢救患者生命。·第一章急救技术·1.适应证(1)急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，引起严重呼吸困难或窒息。(2)牙关紧闭经鼻气管插管失败。(3)3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。(4)气管内给药。2.禁忌证有出血倾向，已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜以下时，不宜行环甲膜穿刺术。3方法(1)患者仰卧位，头尽量后仰。(2)术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射(3)注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其他操作，如注入药物或换15~18号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等。(4)如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。4.注意事项(1)穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。(2)必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。(3)注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的黏膜。(4)如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。(5)术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在1~2天内消失。(二)环甲膜的切开术1.适应证(1)异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起完全或不完全气道梗阻者。(2)昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物潴留者。(3)牙关紧闭经鼻气管插管反复失败者。(4)疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需做气管切口者。(5)心脏直视手术需做胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。2.环甲膜的切开方法于甲状软骨和环状软骨间作一长2~4cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜以弯血管钳扩大切口，插人气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。(1)患者仰卧，头后仰。常规颈部皮肤消毒。操作者左手食指触及甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板。(2)用尖刀在膜上做横切口切开皮肤，长2~3cm,分离其下组织，暴露环甲膜。(3)用气管钩插人切口，将环状软骨提起，置入适滑的气管套管(4)用绷带将气管套管板的两侧固定于颈部，以防滑脱.·临床急诊与重症·3.术后处理(1)观察病情及切口情况，注意气管套管固定松紧度要适宜。(2)保持室内温度21~22℃，湿度在90%以上。(3)保持内套管及下呼吸道通畅，每隔4~6h清洗内套管一次，每日更换伤口纱布一次。(4)若患者脱离危险，作常规气管切开，一般环甲膜切开处气管套管放置不可超过48小时，以免引起喉狭窄。(5)若病情好转，试堵管24~48h而呼吸通畅，即可拔管。第二节静脉通道的建立一、静脉通道在危重病急救中的作用急危患者指突发病症和外伤造成患者生命受到威胁的状态，如创伤性失血性休克、胸腔腹腔大出血、心脏或大血管破裂出血、各种原因导致的心跳骤停、中毒等。重症患者指各种病因造成的患者极度消耗、内环境紊乱，如糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒、癌症晚期恶病质突发心跳停止等。这种状态要求急诊医务人员在极短时间内为患者建立良好的静脉通路，开始进行治疗。静脉通路在临床工作中的作用：(1)液体治疗，为患者补充缺失的和每日需要的水，恢复和维持循环血量，补充各种电解质、调整酸碱平衡。(2)通过静脉通路使用大量和多种抗生素。(3)补充营养物质，包括糖、脂肪、氨基酸的各种制剂。(4)抗肿瘤药物等各种刺激性强的药物和液体。(5)能够快速起效的血管活性药物等。二、静脉通路的种类静脉通路可分为两类：周围静脉通路和中心静脉通路。可用于建立静脉通路的部位总结共有8部位16点。包括头静脉、贵要静脉和大隐静脉的主干及属支，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉的上、下入路和股静脉。三、建立静脉通路的一般原则在危重患者的抢救和治疗中，建立3~5条静脉通路和1条动脉通路非常必要。推荐以下思路供参考，可以使用、选用、合用其中一种或几种：第一条：快速补液和/或监测中心静脉压。第二条：快速补充各种胶体液。第三条：补充黏稠度高的液体。第四条：给予血管活性药物。一条动脉通路：行有创血压监测和抽取血气或其他血标本。6···试读结束···...

2022-09-29 急诊科医生 急诊室故事

图书名称：《临床妇产科诊疗学》【作者】张凤著【页数】400【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5587-0869-5【分类】妇产科病-诊疗【参考文献】张凤著.临床妇产科诊疗学.昆明：云南科技出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《临床妇产科诊疗学》内容提要：本书由众多在妇产科领域中有着丰富理论知识和临床实践经验的专家精心编写而成，具有很强的指导性和实用性。《临床妇产科诊疗学》内容试读第一章女性生殖系统解剖第一节外生殖器女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称外阴（图1-1）。阴與阴唇前联合阴普包皮阴蒂阴蒂头大阴唇尿道口小阴唇阴道口阴道前庭处女膜舟状窝前庭大腺开口处会阴体阴唇系带肛门图1-1.女性外生殖器一、阴阜阴阜为耻骨联合前面的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该部开始生长阴毛，分布呈倒三角形，阴毛为女性第二性征之一。二、大阴唇大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，起于阴阜，止于会阴。大阴唇外侧面为皮肤，有色素沉着和阴毛，皮层内有皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，内含丰富的血管、淋巴管和神经。外伤出血时易形成大阴唇血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，遮盖尿道口和阴道口；经产妇大阴唇向两侧分开；绝经后大阴唇可萎缩。三、小阴唇小阴唇系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴唇系带。大小阴唇后端会合，在正中线形成1一条横皱襞，称为阴唇系带。四、阴蒂阴蒂位于两侧小阴唇之间顶端的联合处，它与男性阴茎海绵体的组织相似，有勃起性。分为阴蒂头阴蒂体和阴蒂脚3部分，阴蒂头暴露于外阴，富含神经末梢，为性反应器官，极为敏感；阴蒂体和阴蒂脚附着于两侧耻骨支上。五、阴道前庭阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。此区域内有以下结构。(一)前庭大腺前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，如黄豆大，左右各一。向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色黏液，起润滑作用。正常情况下检查时不能触及此腺，如因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺脓肿或前庭大腺囊肿。(二)尿道口尿道口位于阴蒂头的后下方阴道口上方，其后壁上有一对并列腺体，称为尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口的作用。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。(三)阴道口及处女膜阴道口位于尿道口的后方，前庭的后部。处女膜为覆盖在阴道口的较薄的一层黏膜皱襞，内含结缔组织、血管及神经末梢。处女膜中央有一孔，孔的大小、形状及膜的厚薄因人而异，处女膜多于初次性交或剧烈运动时破裂，分娩后仅留有处女膜痕。(刘万梅)第二节内生殖器女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后两者又称子宫附件（图1-2）。输卵管子宫输卵管卵巢子宫膀胱∫宫卵巢直肠了宫陷凹反折腹膜膀胱宫腔直肠耻骨联合宫须宫骶韧带肛门尿道口阴道穹隆阴道口阴道(1)矢状断面观(2)后面观图1-2女性内生殖器一、阴道阴道为性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。(一)位置和形态阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的肌性管道，前壁长7~9cm,与膀胱和尿道相邻，后壁长210~12cm,与直肠贴近。其上端包绕宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。环绕子宫颈周围的部分称为阴道穹隆，按其位置分为前、后、左、右4部分。后穹隆较前穹隆深，后穹隆顶端与直肠之间是盆腔最低的部位，称直肠子宫陷凹，临床上可经此穿刺或引流。(二)组织结构阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有很大的伸展性。阴道黏膜由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，淡红色，受性激素影响有周期性变化。幼女、绝经后的妇女阴道黏膜上皮菲薄，皱襞少，伸展性小，容易受到创伤而感染。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。二、子宫子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。青春期后受性激素影响发生周期性的改变并产生月经：性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩促使胎儿及其附属物娩出。(一)位置和形态子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面略突出。成年女性非孕时子宫长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm,宫腔容量约5mL,重约50g。子宫上部较宽称子宫体，其上端隆突部分为子宫底，宫底位于骨盆入口平面以下，子宫底的两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱形称子宫颈。子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年女性为2：1，老年期为1：1。宫腔为上宽下窄的三角形。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称子宫峡部，在非孕期长1cm,其上端因解剖上狭窄称解剖学内口；其下端因黏膜在此由宫腔黏膜转变为宫颈管黏膜称为组织学内口。子宫颈内腔呈梭形称宫颈管，成年女性长2.5~3cm,其下端称宫颈外口，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇的宫颈外口呈“一”字形横裂。阴道顶端包绕在宫颈周围，以阴道附着处为界将宫颈分为两部分，其上为宫颈阴道上部，其下为宫颈阴道部。(二)组织结构1.子宫体子宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、子宫肌层和子宫浆膜层。(1)子宫内膜层：为粉红色黏膜组织，从青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3发生周期性变化称功能层（包括致密层及海绵层），剩余1/3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化称基底层。(2)子宫肌层：较厚，由大量平滑肌束和少量弹性纤维组成。肌束纵横交错如网状，分为3层：内层环行，中层肌纤维交错，外层纵行。子宫收缩时贯穿于肌纤维之间的血管被压迫，有效地控制子宫出血。(3)子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前、后面的脏层腹膜，与肌层紧贴，在子宫膀胱面近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫肠面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（也称Dougla陷凹）。2.子宫颈子宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹性纤维。子宫颈管黏膜呈单层高柱状上皮，黏膜层有腺体，能分泌碱性黏液形成黏液栓堵塞宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期性变化。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。3.子宫韧带其共有4对。韧带与骨盆底肌肉和筋膜共同维持子宫的位置。(1)圆韧带：其起自子宫角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管止于大阴唇前端。其作用是使子宫保持前倾位置。(2)阔韧带：其由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧骨盆壁延伸而成。阔韧带分前后两叶，其3上缘游离，内侧2/3包裹输卵管，外侧1/3自输卵管伞部下方向外延伸至盆壁，称为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。卵巢与阔韧带后叶相连处称卵巢系膜。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带维持子宫于盆腔正中的位置。(3)主韧带：其又称宫颈横韧带。在阔韧带的基底部，自宫颈两旁延伸达骨盆壁，由结缔组织和平滑肌构成。为固定子宫颈、防止子宫下垂的重要结构。(4)宫骶韧带：自相当于组织学内口处的子宫后侧壁开始，绕过直肠两侧，附着于第2、第3骶椎前面的筋膜，将宫颈向后向上牵引，间接维持子宫前倾位置。三、输卵管输卵管是一对细长弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘内，全长8~14cm,内侧与子宫角相连，外端游离开口于腹腔并与卵巢接近，是精子与卵子相遇结合成受精卵的场所。输卵管外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。输卵管自内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部，伞部又称漏斗部，有“拾卵”作用。输卵管肌层的蠕动将受精卵运送到宫腔。输卵管也受卵巢激素的影响有周期性的变化，但不如子宫内膜明显。四、卵巢卵巢为一对扁椭圆形的性腺，可产生卵子、分泌激素。卵巢位于输卵管的后下方，其外侧以骨盆漏斗韧带连接于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连，上缘以卵巢系膜连接于阔韧带后叶，下缘游离。青春期前卵巢表面光滑，青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女性卵巢大小约4cm×3cm×1cm,重5~6g,灰白色，绝经后菱缩。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，分为皮质和髓质两部分，皮质在外层，是卵巢的主体，有数以万计的原始卵泡及致密结缔组织；髓质在卵巢的中心，无卵泡，但有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经和淋巴管等。(刘万梅)】第三节血管、淋巴及神经女性生殖系统的血管、淋巴及神经，大多是互相平行，且左右对称。一、血管系统女性内外生殖器的血液，主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。(一)卵巢动脉卵巢动脉是由腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉），向下行至骨盆腔，并跨越输尿管，经骨盆漏斗韧带，向内再经卵巢系膜入卵巢门而达卵巢。卵巢动脉在输卵管系膜内分出若干分支供应输卵管，其末梢则在子宫角附近与子宫动脉上行支相吻合。(二)子宫动脉子宫动脉系骼内动脉的分支，下行不远即伸人阔韧带边缘内，再经子宫旁组织到达子宫外侧，在离子宫颈约2cm处跨越输尿管。在达阴道上子宫颈部即分成两支，较小者下行为子宫颈一阴道支，以供给子宫颈、阴道上部及膀胱的一部分血液：较大者上行为子宫体支，沿子宫侧缘上行，当上行至子宫角时，又分为3支：一支与卵巢动脉末梢吻合，称为卵巢支；一支分布于子宫底部，称为子宫底支；另一支则分布于输4卵管，称为输卵管支。(三)阴道动脉阴道动脉系髂内动脉前干分支，它与子宫动脉的阴道支不同，但亦有许多小分支分布在膀胱顶部、颈部及阴道。(四)阴部内动脉阴部内动脉为髂内动脉前干终支。它从坐骨大孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘，再经坐骨小孔而进入会阴肛门部，并达到坐骨直肠窝的筋膜。它分出痔下动脉，供给直肠下段及肛门部，在尿生殖膈处，又分出阴唇动脉，分布在阴唇以及会阴动脉，分布在会阴浅部。它的总支成为阴蒂动脉，供给阴蒂及前庭球以血液。盆腔内的静脉部与它们的同名动脉伴行，并在各器官周围形成静脉丛，这些静脉丛均互相吻合。二、淋巴系统生殖系统的淋巴管及淋巴结也是伴随相应血管而行。它们首先汇入沿髂动脉的各淋巴结内，然后转入腹主动脉旁淋巴结，最后在第二腰椎部再汇人胸导管的乳糜池中生殖系统的淋巴主要分为二组：外生殖器淋巴组与内生殖器淋巴组。(一)外生殖器淋巴组其分为深浅两部，均输入髂外淋巴结组。1.腹股沟浅淋巴结其居腹股沟韧带之下方，收容阴道下部、阴唇、会阴、肛门部及下肢的淋巴，输出管归入腹股沟深淋巴结。2.腹股沟深淋巴结其位于股静脉内侧，阴蒂部淋巴管、股静脉区的淋巴管及腹股沟浅淋巴结之输出管汇入此组淋巴结。(二)内生殖器淋巴组1.髂总、髂外及髂内淋巴结收集阴道上部、子宫颈、子宫及膀胱的淋巴。2.腰淋巴结收集卵巢、输卵管、子宫底及自髂淋巴结而来的淋巴。3.骶淋巴结收集直肠、阴道及子宫颈等的淋巴。三、神经系统内生殖器官主要由交感神经与副交感神经所控制。交感神经在腹主动脉前面，形成含有神经结的腹主动脉丛。由腹主动脉丛再分出卵巢丛，经卵巢门而入卵巢，并将其分支分布到输卵管。腹主动脉丛的主要部分形成骶前神经丛，或称上腹下神经丛。此丛在骶骨岬前方下行而进入骨盆，在直肠壶腹后面，又分为左右两束下腹下神经丛，它除了少量纤维分布于子宫体，主要形成骨盆神经丛。骨盆神经丛除由交感神经纤维组成外，还含有来自第I、Ⅱ、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维。骨盆神经丛分出的神经支配着子宫体、子宫颈、阴道及膀胱上部。在这些神经中，除了有向外传导的交感神经和副交感神经外，也有向上传导的感觉神经。感觉神经的感受器将子宫内的冲动传向中枢，是引起子宫反射性收缩的重要环节，使分娩时子宫体部很好的收缩及子宫颈部顺利的扩张。外阴部的肌肉及皮肤，系由阴部神经所支配。阴部神经为体干神经（包括运动神经与感觉神经）。它是由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的分支所组成，而与阴部内动脉取同一途径，在坐骨结节内侧下方分成三支，即痔下支、阴唇后神经及会阴神经。(刘万梅)】5第四节骨盆及骨盆底骨盆是胎儿经阴道娩出时必经的骨性产道，其大小、形状及其与胎儿的比例直接影响胎位与产力，关系到分娩能否顺利进行。一、骨盆(一)骨盆的组成1.骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨组成。骶骨一般由5~6块骶椎合成：尾骨由4~5块尾椎合成：髋骨由髂骨、坐骨及耻骨组成（图1-3），成年后三者融合在一起，界限不明显。髂骨纸骨坐骨棘尾骨耻骨联合一耻骨坐骨结节图1-3骨盆的组成2.骨盆的关节及韧带骶骨与髂骨相接处为骶髂关节：骶骨与尾骨连接处为骶尾关节；两侧耻骨中间为耻骨联合。在骶、尾骨与坐骨结节之间有骶结节韧带，骶、尾骨与坐骨棘之间有骶棘韧带，骶棘韧带即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，骶尾关节妊娠期活动度较大，尾骨可向后活动约2©m,使骨盆出口前后径增大。此关节如不活动，尾骨又向内弯曲，则影响胎先露娩出。(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘为界将骨盆分为假骨盆和真骨盆。假骨盆在分娩过程中虽无实际意义，但其径线与真骨盆的相应径线大小有一定比例关系。真骨盆与分娩关系密切，上部为骨盆入口，下部为骨盆出口，两者之间为骨盆腔，其前壁为耻骨联合及其两侧耻骨降支，后壁为骶骨和尾骨。耻骨联合全长约4.2cm,骶骨全长平均为11.8cm,高平均为9.8cm,故骨盆腔呈前短后长的弯圆柱形。(三)骨盆的类型现国际上仍沿用1933年Caldwell--Moloy分类法，将骨盆分为四种基本类型：女型、男型、扁平型、类人猿型（图1-4）。1.女型骨盆其最常见，骨盆入口为圆形或横椭圆形，横径较前后径略长，骨盆腔宽阔；坐骨棘间径达到10cm,耻骨弓较宽，骨盆出口不狭窄。为女性正常骨盆，占52%~58.9%，最适宜分娩。2.男型骨盆其入口略呈三角形，骶骨前表面较直，两侧壁内聚，坐骨棘突出，坐骨切迹窄。出口后矢状径亦缩短，耻骨弓呈锐角。整个盆腔呈漏斗形，亦称漏斗状骨盆，占1%~3.7%。此种类型骨盆阴道分娩会遇到困难，一般不宜试产。-6···试读结束···...

2022-09-09 妇产科医生免费咨询 妇产科出科自我鉴定自我小结

图书名称：《现代妇产科诊疗》【作者】陈艳主编【页数】166【出版社】北京：中国纺织出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5180-6287-4【价格】68.00【分类】妇产科病-诊疗【参考文献】陈艳主编.现代妇产科诊疗.北京：中国纺织出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《现代妇产科诊疗》内容提要：本书分为妇科篇和产科篇，妇科篇介绍了妇科常见疾病的诊断和治疗，产科篇介绍了产科常见疾病的诊断和治疗。本书的撰写以简明扼要、条理清晰、便于使用为原则，集妇产科疾病和计划生育内容于一体，可供妇产科专业和计划生育、妇幼保健工作者参考阅读使用。《现代妇产科诊疗》内容试读第一篇妇科第一章女性生殖系统炎症第一节外阴及阴道炎一、外阴炎(一)非特异性外阴炎各种病原体侵犯外阴均可引起外阴炎，以非特异性外阴炎多见。1.临床表现(1)病史：糖尿病、尿瘘、粪瘘，阴道灌洗史等。(2)症状：外阴部瘙痒、疼痛及灼热感，阴道分泌物增多。(3)妇科检查：急性炎症时小阴唇内外侧红肿，可呈片状湿疹，严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症时外阴皮肤粗糙增厚，可出现皲裂以及腹股沟淋巴结肿大。2.辅助检查需排除特异性外阴炎。(1)阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、真菌，除外特异性阴道炎引起的外阴炎。(2)阴道分泌物检查清洁度、H(一般清洁度多为Ⅲ度，Hgt4.5)宫颈分泌物检查衣原体、淋病奈瑟菌。必要时行阴道分泌物细菌培养及药物敏感试验。(3)外阴部溃疡必要时做活体组织病理检查及梅毒血清学检查。(4)检查尿糖及血糖。3.治疗(1)一般治疗。①保持外阴干燥，避免搔抓。②0.02%高锰酸钾溶液坐浴，每日2~3次：或3%~5%硼酸水坐浴，每日1一2次。(2)药物治疗：应针对病原体选择抗生素治疗。(二)尿道旁腺炎尿道旁腺的开口位于尿道口后壁两侧，当尿道发生感染时，致病菌可潜伏于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要为淋球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌和链球菌等。1.临床表现(1)病史：有尿道炎病史。(2)症状：尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。(3)妇科检查：尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿，用手指按压有脓性分泌物溢出。2.辅助检查(1)在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养，如涂片及培养有淋球菌或其他致病菌·第一章女性生殖系统炎症·生长即可明确诊断。(2)中段尿镜检尿液中有较多的白细胞，表示存在泌尿系统感染。3.治疗(1)抗生素治疗，如为淋病奈瑟菌感染按淋病奈瑟菌性尿道炎治疗，可用第三代头孢类药物。如对头孢类药物过敏可应用大观霉素2g,一次肌内注射。性伴侣同时治疗。其他细菌感染时可按细菌培养及药敏试验结果给药。(2)治疗结束后需继续随访，在感染部位再取分泌物做涂片及细菌培养，以观察疗效。(三)急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女、婴幼儿。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明黏液，称为前庭大腺囊肿。主要病原为淋球菌及其他细菌。1.临床表现(1)症状：一侧外阴局部疼痛、肿胀，当脓肿形成时疼痛加剧。(2)妇科检查：大阴唇下1/3处有硬块，表面红肿，压痛明显。当脓肿形成，可有波动感，当脓肿增大，表皮可自行破溃。2.辅助检查前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。3.治疗(1)急性前庭大腺炎治疗1)卧床休息，保持局部清洁。2)局部用药。3)针对病原应用抗生素。(2)前庭大腺脓肿治疗：当脓肿局限，边界清晰，有波动感时应及时切开引流。脓液引流后放置引流条，24小时后取出，0.02%高锰酸钾溶液坐浴。(四)前庭大腺囊肿1.病史有前庭大腺急性炎症史或有淋病史。2.临床表现(1)症状：外阴部坠胀感，性交不适。(2)妇科检查：在一侧大阴唇后部下方有囊性包块，常向大阴唇外侧突出，无触痛，边界清楚。3.辅助检查诊断困难时，可做局部穿刺，抽得的黏液送细菌培养和做药物敏感试验。4.治疗囊肿较小且无症状可随访。囊肿较大或反复急性发作宜行囊肿造口术，术后仍可保持腺体功能。3·现代妇产科诊疗·(五)外阴溃疡外阴溃疡可因外阴炎症（特异性外阴炎、单纯疱疹病毒感染、外阴结核、梅毒、软下疳等）、白塞病、外阴癌等引起。1.临床表现(1)非特异性外阴炎搔抓后，局部疼痛，可伴低热、乏力等，溃疡周围有明显炎症。(2)疱疹病毒感染，起病急，疱疹破后形成溃疡，可伴或不伴发热、腹股沟淋巴结肿大及全身不适。遗疡基底灰黄色，多伴疼痛，明显充血水肿，可自愈，但常复发。(3)白塞病发展中的一个阶段可为急性外阴溃疡，与眼、口腔病变先后出现，可分为坏疽、下疳粟粒型。(4)梅毒、软下疳见性病。(5)外阴结核及外阴癌可表现为慢性溃疡。2.辅助检查(1)分泌物做细菌培养、血清学检测(2)久治不愈者应做活组织检查，除外结核与癌变。3.治疗(1)保持外阴干燥、清洁，避免摩擦搔抓。(2)0.02%高锰酸钾坐浴。(3)非特异性外阴炎引起的遗疡局部用抗生素软膏。白塞病需注意改善全身情况，急性期可用皮质类固醇激素缓解症状。局部用复方新霉素软膏，1%~2%硝酸银软膏。其他原因引起的溃疡按不同的病因采取不同的治疗。二、阴道炎(一)滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的生殖道炎症。主要经性接触直接传播，也可间接传播。1.临床表现(1)阴道分泌物增多，多呈泡沫状、黄绿色。(2)外阴瘙痒、灼热感。(3)部分患者有尿频等症状。(4)少数女性表现轻微，甚至没有症状。(5)妇科检查：体检可见外阴、阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色。2.辅助检查下列方法任何一项阳性即可确诊：(1)悬滴法：在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%~70%，且需要立即湿片检查以获得最佳效果。(2)培养法：最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。·第一章女性生殖系统炎症·3.治疗主要是硝基咪唑类药物。滴虫性阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。(1)推荐方案：全身用药一甲硝唑2g,单次口服：或替硝唑2g,单次日服。(2)替代方案：全身用药一甲硝唑，400mg,口服，2次/天，共7天。对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。(3)注意事项：患者服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒。4.性伴侣的治疗对性伴侣应同时治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。5.随访治疗后无临床症状者不需随访。(二)外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)是主要由假丝酵母菌感染引起的阴道炎症。VVC分为：单纯性VVC和复杂性VVC。单纯性VVC是指正常非孕宿主发生的散发由白色念珠菌所致的轻度VVC。复杂性VVC包括：复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。重度VVC是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按VVC评分标准（表1-1），评分≥gt7分为重度VVC。复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)是指一年内有症状性VVC发作≥4次。表1-1VVC的评分标准评分项目0123瘙痒无偶有发作，可被忽略能引起重视持续发作，坐立不安疼痛无轻中重阴道黏膜充血、水肿无轻中安外阴抓痕、皲裂、糜烂无有阴道分泌物量无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出1.临床表现(1)外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。(2)白带增多，呈白色豆渣样或凝乳样。(3)妇科检查外阴局部充血、肿张胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。2.辅助检查(1)悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率70%一80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。(2)涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%~80%。(3)培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法，同时进行药物敏感试验。·现代妇产科诊疗·3.治疗(1)基本治疗原则。1)积极去除VVC的诱因。2)规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。3)性伴侣无须常规治疗；RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。4)不常规进行阴道冲洗。5)VVC急性期间避免性生活或性交时使用安全套。6)同时治疗其他性传播疾病。7)强调治疗的个体化。8)长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他相关不良反应。(2)抗真菌治疗。1)治疗方法包括阴道用药和口服用药两种。2)治疗方案：①单纯性VVC:下列方案任选一种，具体方案如下：阴道用药：咪康唑软胶囊1200mg,单次用药；或咪康唑栓/软胶囊400mg,每晚1次，共3日；或咪康唑栓200mg,每晚1次，共7日。克霉唑栓/片500mg,单次用药；或克霉唑栓100mg,每晚1次，共7日。制霉菌素泡腾片10万U,每晚1次，共14日；或制霉菌素片50万U,每晚1次，共14日。口服用药：氟康唑，150mg,顿服，共1次。②重度VVC:应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。氟康唑：150mg,顿服，第1、第4天应用。其他可以选择的药物还有伊曲康唑等，但在治疗重度VVC时，建议5~7天的疗程。③妊娠期VVC:早孕期权衡利弊慎用药物。选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性VVC,但长疗程方案疗效会优于短疗程方案。④复发性VVC:治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。下述方案仅供参考。强化治疗：治疗至真菌学转阴。具体方案如下：口服用药，氟康唑150mg,顿服，第1、第4、第7天应用。阴道用药，咪康唑栓/软胶囊400mg,每晚1次，共6日。咪康唑栓1200mg,第1、第4、第7天应用。克霉唑栓/片500mg,第1、第4、第7天应用。克霉唑栓100mg,每晚1次，7~14日。巩固治疗：目前国内外没有较为成熟的方案，建议对每月规律性发作一次者，可在每次发作前预防用药一次，连续6个月。对无规律发作者，可采用每周用药一次，预防发作，连续6个月。对于长期应用抗真菌药物者，应监测肝肾功能。4.随访症状持续存在或2个月内再发作者应进行随访。对RVVC在治疗结束后7~14天、1个月、3个月和6个月各随访一次，3个月以及6个月时建议同时进行真菌培养。(三)细菌性阴道病细菌性阴道病(BV)是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《实用小儿神经科急诊基础与临床》【作者】卢亮，赵明祥主编【页数】444【出版社】贵阳：贵州科技出版社,2008.09【ISBN号】978-7-80662-733-4【价格】58.00【分类】小儿疾病-神经系统疾病-急性病-诊疗-小儿疾病-神经系统疾病-急性病【参考文献】卢亮，赵明祥主编.实用小儿神经科急诊基础与临床.贵阳：贵州科技出版社,2008.09.图书封面：图书目录：《实用小儿神经科急诊基础与临床》内容提要：本书共32章，介绍了足月儿和早产儿的神经系统检查、婴儿和儿童的脑死亡、婴幼儿急性呼吸衰竭、胆红素脑病、脑的发育及其畸形发生、婴幼儿急性共济失调、小儿头痛等内容。《实用小儿神经科急诊基础与临床》内容试读第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查从新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查首先应与该阶段的正常婴幼儿的发育指标作比较。现将新生儿至2岁以内的儿童发育指标列表如下（表1-1）：表1-1从出生后2个月至2岁阶段的婴幼儿的发育2个月双手经常握拳若俯卧位可将头拾起数秒对高声有惊恐反应双眼和头部可跟随别人的指示而转动，在90弧形范围之内可以逗笑可发出单声3个月偶尔举起握拳的手仰卧时可将头拾高于身体平面若将某物体置于手心可短时间握住头部可指向某物体，双眼可在各个不同方向注视该物体对他说话，他可以发声并微笑自己瞧自己的手发出大声笑声4个月若让其坐着可稳稳地竖着头部别人出示某物体，他可以握住送到嘴中头部可随声音而转村地的感需册出自发地发出笑声。1…实用小儿神经科急诊—基础与临床5至6个月平卧时可拾头从俯卧位翻转到仰卧位在俯卧位时可将头部胸部抬高可将一只手中物体转换到另一只手中桥的限四牙牙学语扶着可以坐起会向发声方向寻找7至8个月扶着可以站起会将物体在桌面上撞击可以说“爸”、“妈”9至10个月不需扶着可以平坐起需扶着方能站立学着招手“拜拜”在帮助下可从杯中喝水11至12个月扶着可以走路会说两三个词的短语在帮助下学会穿衣会懂简单的指令语言13至15个月自己会走路，容易跌倒会说几个词的短句，也有一些说出听不懂的短句学着用颜色粉笔涂画会指出他需要的物体·2第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查18个月扶着会爬楼梯会丢球学会堆砌2~4块积木成塔自己吃饭会脱衣服会指出身体上2~3个部位会说短句子24个月可以单独跑，单独上下楼梯可以说2~3个词的长句会翻书页学会堆砌4~6块积木成塔会踢球可以学会用代名词“你”、“我”第一节第一阶段的检查检查者开始接触婴幼儿时应该态度和蔼，语言温柔，轻手轻脚。被检查的儿童应抱在父母怀中，面向检查者。一边询问病史，一边让婴幼儿熟悉环境。让儿童的体位越自然越好，让儿童的心情越平静越好。此时，检查者应观察他的面部运动和眼睛活动以及肢体运动，同时也观察儿童对环境的反应及其敏捷程度。儿童的发声应与其年龄相当。一、头部首先观察儿童头部形状，扪其囟门、颅缝。前囟门的宽度应仔细测查。在不惊扰儿童的情况下测量其头围大小。倘若怀疑有脑积水存在则应做超声检查，或者CT、MR肛检查。在儿童直坐时，测试其前囟门的紧张度及其大小。前囟门的搏动应与其心跳一致。当小儿哭时，前囟门就紧张凸出。在颅内压增高时，前囟也是如此。后囟门在刚出生时约一指宽，一般在出生后2个月就扪不到。其他囟门除非在病理状态下，一般都扪不到。检查儿童头颅应进行听诊，有无颅内杂音。不过，在小儿时期，颅内都可以听到杂音，所以对这种杂音是否为病理性，应特别谨慎地解释。若杂音是非对称性，而且在压住颈动脉时，杂音消失，则表明系病理性质。血管异常，例如Gale静脉畸形可产生大声杂音。Gale静脉畸形，还可伴有头围增大，心力衰竭。该患儿于仰卧位时，出现烦躁不安以及惊厥发作。对新生儿作头颅超声波检查和CT检查可以知道是否存在颅内出血及脑室大小等情况。当然MRI检查也可进行，但需使小儿在镇静状态下才可获得有价值的信息。若进行这些检查条件都不。3实用小儿神经科急诊一基础与临床具备时，可用电筒照射头颅，检查颅内有无液体聚集之处[在脑穿通畸形，先锋头分娩时胎儿头皮内或头皮下水肿、脑积水等都可以发生颅内异常的液体聚集]。二、脑神经对于2岁以内的幼儿做脑神经检查很难获得满意的信息。现将对较大儿童的脑神经检查中所能得到的信息叙述如下：1.第1对脑神经（嗅神经）。在儿童期极少遇到嗅觉障碍。其检查方法与成人相同，只是要使用嗅物品的刺激性更小。儿童期的嗅觉障碍大都发生在上呼吸道感染或头部外伤之后。下额叶肿瘤或筛板肿瘤也可造成嗅觉消失。2.第2对脑神经（视神经）。由于视觉传导的神经路径是经由脑从前到后相当长的一段途径，所以视觉检查成为神经系统检查中十分关键的一个部分。对于较大儿童来说，可以用视力表来测出其视力敏度。视力和视野检查都应将患儿安置在照明适度的房间内进行。若经初查发现患儿的视野出现问题，则应把视力靶物的颜色与背景颜色对比弄得更小，以便在较模糊的对比下进一步确诊有无视野缺陷：对于很小的儿童，其视觉功能很难作出准确判断。迨至3~4岁可用各种大小不同容易辨认的物体来测试其视力。4岁以上的儿童才能使用E视力表检查。视乳头水肿的早期不会造成视力下降，除非视神经乳头已经形成瘢痕。视神经炎则在早期就有视力下降。较大儿童的视乳头是呈浅橙色，边界清楚的，而婴幼儿的视乳头是浅灰色的。若视盘中心凹陷较深则视盘的中心颜色较为苍白。视乳头萎缩后的苍白色则范围更大，累及整个视盘，而且视盘边界的细动脉数量减少。通常，视乳头水肿伴随视盘凸出、静脉扩张以及静脉搏动消失。围绕视盘边界可见出血。视乳头水肿早期，视盘鼻侧边缘已显得模糊不清，视乳头有充血现象。检查瞳孔应置患儿于较暗的光线下，以便瞳孔稍稍扩大。检查时应注意瞳孔大小、边界是否规整及对光反应如何。上眼脸常盖着瞳孔的上缘。由于一侧交感神经通路故障造成贺纳综合征(Horer'ydrome)将使该侧瞳孔缩小，轻度上脸下垂和一侧面部汗液分泌障碍。若一侧瞳孔固定散大则提示该侧动眼神经功能障碍，往往由于小脑扁桃体疝造成。瞳孔对光反射是否存在，可作为鉴别脑皮质盲或视神经盲的证据。若是前视路病损（亦即从视网膜至外侧膝状体的视觉通路)，将使对光反射的输入通路损伤，故对光反射减弱或丧失。前视路损伤后将使一眼弱视，如果该眼在直接光刺激下瞳孔不缩小，而交感反射（另一侧眼受刺激后，将使双眼瞳孔缩小)仍然存在。3.第3对、第4对和第6对脑神经（动眼神经、滑车神经和外展神经）。动眼、滑车和外展神经系调控眼外肌的运动，故此3对脑神经必定同步活动。动眼神经支配眼的上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌和提上脸肌。滑车神经支配眼的上斜肌，外展神经支配眼的外直肌。眼外肌的运动功能与两眼的注视方向有关系。简而言之，外直肌收缩令眼球外展，内直肌收缩令眼球内收。上直肌收缩使眼球上抬，下直肌和上斜肌的收缩使眼球下压。当眼球内收时，斜肌是在垂直面发挥运动功能。当眼球外展时，直肌是在垂直面发挥作用。当双眼向前看（原位），斜肌可使眼球沿着前后轴做旋转运动。任一条眼肌瘫痪所产生的眼球位置改变，如（表1-2所列）。。4.第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查表1-2眼外肌瘫痪瘫痪的肌肉受累的脑神经眼的偏斜下斜肌动眼神经向下向外下直肌动眼神经向上向内外直肌外展神经向内内直肌动眼神经向外上斜肌滑车神经向上向外（头歪斜）上直肌动眼神经向下向内在很多病理状态，例如脑干损害、神经、神经肌肉接头或肌肉本身病患都可以产生眼外肌瘫痪。在这些病患中以眼外肌瘫痪性偏头痛、海绵窦、脑干胶质瘤、重症肌无力以及先天性肿瘤为重要的范例。不管什么原因引起的高颅压均可造成外展神经麻痹。内斜视(eotroia)往往伴随着婴幼儿的视力下降。动眼神经麻痹导致眼外肌瘫痪和眼脸下垂。完全性动眼神经麻痹并不常见，若已发生则眼球位置向下向外，内收和上拾功能不良。在儿童期由于脑干受损而造成双眼共扼运动不良的眼球偏斜，例如，中脑的顶盖病损可造成双眼垂直性注视麻痹。患松果体瘤或脑积水的儿童双眼不能向上注视运动。脑干病损，尤其是中脑损害可造成内侧纵束损伤而引起核间性眼肌麻痹(iteruclearohthalmolegia)。这种损害造成内收眼的内直肌无力，伴随外展眼的眼球震颤。或者是外展眼的外直肌瘫痪。脱髓鞘疾病、脑干血管疾病或者血红蛋白病都可以造成双侧内侧纵束损害。动眼神经及其核或者膝状体受损可产生眼内肌麻痹(iteralohthalmolegia),此时瞳孔完全扩大，失去对光反射和调节反射，而眼外肌的运动功能正常。外眼肌麻痹(exteralohthalmolegia)则造成眼外肌瘫痪以及下垂，而瞳孔活动正常。最常见的病变为重症肌无力，甲状腺机能亢进，眼外肌瘤，Moiu综合征，脑干肿瘤或血管病，Wericke脑病，肉毒中毒或铅中毒等。眼球震颤，尤其是垂直性眼震，绝大多数是由于药物中毒造成，其中最著名者如巴比妥、苯妥因、卡马西平、苯氮杂草等。若非药物中毒性垂直眼震则提示脑干病损。当眼做极度地外展运动时可引起轻微水平性眼震，此属一种正常现象。持续的水平性眼震则表明小脑病损或者脑干的前庭系统病损。4.第5对脑神经（三叉神经）。三叉神经既是运动神经又是感觉神经。三叉神经的运动支配咀嚼肌肉一咬肌、翼状肌和颞肌。颞肌萎缩使面部颞窝凹陷。咬肌的体积可让儿童咬紧来扪颞部坚实情况。翼状肌的肌力可令患儿张口做下颌的偏斜运动，检查者用手抵抗其向某侧偏斜的肌力。下颌反射的引出方法与检查成人相同。三叉神经感觉支分布在整个面部及头皮的前部。要查出儿童三叉神经受损伤而产生的面部分节性感觉丧失很不容易。角膜反射的感觉输人也是三叉神经感觉支的功能。在骨外伤，小5.实用小儿神经科急诊一基础与临床脑桥脑角肿瘤、脑干肿瘤或者儿童其眼肌组织疾病等情况下，角膜反射可以引不出来。5.第7对脑神经（面神经）。面神经司职所有面肌的运动，舌前2/3的味觉、泪腺和唾液腺的分泌。当面神经核受损或其桥脑内通路或其周围神经受损后，一侧面肌的运动功能均丧失。此时患儿不能皱额、闭眼和将患侧嘴角抬起。中枢性（核上性）面瘫则只有面上部肌肉瘫痪，此侧的鼻唇沟消失，嘴角下垂，眼裂增大。前额的肌肉因受双侧面神经支配，故其运动功能并不丧失。测试儿童的味觉非常困难。6.第8对脑神经（听神经）。听神经应称为位听神经，因其司职听觉和身体平衡两种功能。从采集病史开始就可获悉患儿听觉有无障碍。要查出患儿听觉障碍程度也非常困难。只是当患儿说话迟缓时，才可能怀疑他有听觉困难。此时，脑干听觉诱发电位将有助于判断听觉传导在哪个平面受到损伤。患儿主诉恶心，共济失调、眩晕或不明原因的呕吐则提示其走路或前庭系统受到损伤。变温试验，一般用冰水灌人外耳道。此时令患儿平躺着，头部弯曲约30°，用10ml的冰水于30秒内注入某侧外耳道内。患儿的意识状态会影响此试验的反应强度。意识清醒的患儿产生向同侧的粗大眼震，而眼球并不偏斜。若患儿的意识有障碍则无眼震发生。深度昏迷的患儿则冰水刺激后，双眼毫无反应。7.第9对和第10对脑神经（舌咽神经和迷走神经）。咽反射是用压舌板刺激患儿的咽后壁引起作呕反应。正常人的反应可以有两种极端的表现。有的人在刺激后反应非常强烈，有的人则否。所以对此反射的临床意义评估相当困难。此反射消失表明舌咽神经和迷走神经功能缺如。8.第11对脑神经（副神经）。第11对脑神经支配斜方肌和胸锁乳头肌。对斜方肌的功能检查可让患儿做耸肩动作，试者用手加压对抗。对胸锁乳头肌的检查是让患儿旋转头颈，而试者对抗其旋转运动。在患儿做这种运动时，试者一方面可以领会此肌肉的收缩力量，一方面还可以扪出该肌肉的体积。引起副神经麻痹的原因大都是枕大孔区的疾患。9.第12对脑神经（舌下神经）。舌下神经支配舌肌。若某侧的舌下神经或其核受到损伤将造成该侧舌肌萎缩和肌纤维震颤。伸舌时将见到舌向受伤侧偏斜。由于一侧或双侧皮质球束损害而造成核上性舌下神经麻痹，其表现与核下性麻痹不同之处在于舌肌并不萎缩也没有肌纤维震颤。三、感觉在小儿清醒状态下，用压舌板轻轻划过他的肢体，可见肢体缩回。小儿多会注意到受刺激的部位。用振动的音叉接触幼儿的骨骼突出部位时，幼儿将用肢体动作来制止而且面部表情惊愕。在此年龄虽不能确切测试到婴幼儿的本体觉，但从坐姿、站立、体态各方面仍能评估到其本体觉如何。痛觉的检查对婴幼儿应极其谨慎施行。因婴幼儿皮下脂肪较丰富，所以很难确定肌肉的体积，故应仔细扪出肌肉的发育情况。应特别仔细观察婴幼儿的皮肤，有些神经皮肤综合征的体征就表现在皮肤上。检查脊柱以便观察有无脊柱侧弯，有无皮肤损害、浅窝或血管痣。脊柱旁生长毛发往往提示该处有发育异。6.···试读结束···...

2022-09-07 急性神经系统疾病有哪些 急性神经病障碍

图书名称：《实用急诊医学影像学》【作者】（美）哈里斯，威廉主编；张晓鹏主译【页数】894【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2016.03【ISBN号】978-7-5381-9685-6【分类】急诊-影象诊断【参考文献】（美）哈里斯，威廉主编；张晓鹏主译.实用急诊医学影像学.沈阳：辽宁科学技术出版社,2016.03.图书封面：图书目录：《实用急诊医学影像学》内容提要：本书主要内容包括：颅骨和脑组织、面部，包括眶内软组织和下颌骨、脊柱、咽和颈部软组织、肩关节，包括锁骨和肩胛骨、肘关节、腕关节、手、胸部、非创伤性急腹症、妇科、产科和阴囊、膝关节、踝关节等16章。《实用急诊医学影像学》内容试读第1章颅骨和脑组织MauricioCatilloadJohH.Harri,Jr.颅骨脑和脑膜概述正常解剖影像学检查创伤性脑部急症急性颅骨创伤非创伤性脑部急症其他脑部急症(与血管造影比较)减少了15%的诊断费用3。虽然颅骨CT仅能显示20%的颅骨线样骨折4，但其低敏感性并无重要临床意义，不能因此否定CT在显示颅内病变中的重要作用。本书以前的版本曾提出所有急性中枢神经系统损伤，合乎逻辑的下一步影像学检查是磁共振成像1.1概述(MRI),但过去5年积累的经验表明这种说法并不正确，急性颅脑损伤行MRI检查的适应证见表本章介绍急救中心以颅脑急症和急性创伤为首1-1。诊患者的影像学表现。应用广泛的急性颅脑创伤临床评估指标是格拉创伤患者常见死亡原因是中枢神经系统功能损斯昏迷量表(GCS)(表1-2)4，其可评估神经功害。每10万入院患者中，头部外伤者占200~300能的三大方面：(a)对外部刺激的睁眼反应；人。15~24岁的年龄组中，头部外伤占各种死亡原因()对刺激的运动反应；(c)言语反应4。分值的50%以上四。本章仅讨论发病后几小时内有显著影低(3~8分)常提示预后差41（表1-2）。像学变化的颅脑急症。如伤后4个小时内给予充分治许多学者5-剧曾试图确定一些临床症状和/或疗，急性硬膜下血肿患者的死亡率将从90%降至体征，以便在患者遭受头部钝性创伤时，有助于判断30%1。可疑卒中患者的早期诊断同样重要，尤其是是否需行颅骨影像学检查。Bell和Loo1是这一想需用溶栓药物时。CT和CT血管造影(CTA)的应用使法的创始人，其对颅骨X线片进行研究，确定分类治疗方法有了突飞猛进的发展。头颅X线检查曾在标准，将患者分为高危险组(1065名患者中92名评估颅脑损伤中发挥过重要作用，目前仍经常使用，有颅骨骨折)和低危险组(435名患者中1名有颅但在某些颅脑外伤中已降至次要地位。实际上，CT已骨骨折)。早期研究5-致力于通过颅骨X线检查成为急性颅脑症状和体征患者初诊评估的首选影像了解钝性创伤后颅骨骨折的情况。而CT对颅内损学检查方法。许多与创伤有关的颅内出血诊断中，CT伤的显示能力9,1最终使这些学者将研究方向从顿2/第1章表1-1急性颅脑病变的影像学检查适应证颅脑病变卒中1.灌注和弥散加权MRI2.如怀疑出血，首先行非增强CT3.如不能作灌注或弥散加权如正常，行增强MRI检查检查有帮助MRI,可行增强MRI检查急性剧烈头痛非增强C检查除外蛛网膜下腔出血和脑积水慢性头痛增强MRI检查瓶痫1.非增强和增强CT仍是首2.MRI对于难治性癫痫、部分复杂选检查，尤其成人可除外性癫痫、颞叶切除者很理想出血和肿瘤出血1.非增强CT检查2.不典型出血时行非增强和增强3.便携式超声适用于早产儿MRI检查肿瘤1.增强MRI检查适用于原2.如不能行MRL,可行增强CT检查发和继发肿瘤外伤1.非增强CT检查2.临床症状无改善或CT结果无法3.特殊病例（如虐待儿童解释患者临床症状，行非增强等)时可行X线检查骨MRI检查。虐待儿童案件，MR折，因CT可能会遗漏与有助于推断受伤日期扫描层面平行的骨折动静脉畸形经导管血管造影是金标准，或动脉瘤可用MRA进行筛选颅外颈动脉1.多普勒超声是良好的筛2.MRA是另一种良好的筛选方法，3.经导管血管造影仍是金选手段或用于不能忍受常规血管造影的标准患者。MRA与多普勒超声结果一致血管炎1.经导管血管造影2.MRI总有异常（尽管血管造影正常)，可用做筛选手段痴呆1.非增强MRI检查可满足2.无MRI时，行增强CT检查需要脑积水1.MRI是首选检查方法（非2.非增强CT检查适用于随访增强MRI适用于儿童，增强MR用于成人)眩晕和头晕1.可疑小脑、脑干和内听2.有时需行MRA检查道病变时，增强MRI是首选影像学检查方法颅神经癢痪增强MRI检查垂体病变显示垂体内病变时，增强MRI优于增强CT,MRI在显示海绵窦和鞍上结构时更佳颅骨和脑组织/3表1-2格拉斯昏迷量表·(Glagowcomacale)括CT)检查；中度危险组患者经仔细的初步观察睁眼反应后，影像学检查有助于制订治疗方案，可行头部影正常睁眼4分像学检查；高度危险组患者则需神经外科医生会诊呼唤睁眼3分和/或CT检查。刺痛睁眼2分回顾566例轻度头部钝击伤患者的颅骨X线片无反应1分后，Murhid4认为这些患者无需颅骨X线检查，仅言语反应在有颅内损伤的临床症状和体征时行CT检查。回答正确5分Read等11对100例户外跌伤导致颅骨骨折的3个月回答错乱4分语无伦次3分至12岁儿童的病例资料进行回顾性研究，认为有颅只能发声2分骨骨折但意识清晰的患者仅需临床观察，意识不清无反应1分时，则需行急诊头部CT检查，研究者进一步观察运动反应到这些因摔倒而致颅骨骨折的儿童无一例有意识改遵命动作6分变和颅内损伤。刺痛定位5分为能根据临床表现来判定哪些患者无需、哪些刺痛躲避肢体回缩4分患者需行头颅CT检查，Salzma等u61将因头部钝击刺痛时肢体屈曲（去皮强直）3分伤就诊于一级创伤中心的401名患者的神经症状和刺痛时肢体过伸（去脑强直）2分体征与初诊头颅CT检查结果进行相关性研究，采无反应1分用以往研究者提出的对头部钝性创伤后的颅骨X线GCS总分：14-15=5：11-13=4：8-10=3：5-7=23-4=1片和头颅CT按低度危险、中度危险和高度危险进行分组后研究，结果表明没有任何临床参数，包括骨X线检查转向CT检查.1,21。研究者将头部钝GCS在内，能可靠判断是否有颅内损伤。低度危险击伤出现颅内损伤的患者分为高度危险、低度危险组一GCS得分13~15分，无明显意识丧失及界于两者间的中度危险三组（表1-3)。1986(LOC),仅有一项神经症状或体征（如头痛、头年，美国放射学学院(ACR)据美国食品和药品管晕)，甚至没有症状，无需行CT检查。中度危险理局发起的一次大规模调查研究，发表了题为“头组一GCS得分9~12分，任何病因导致的精神状部外伤后的放射学诊断”报道1，赞同将头钝击伤态改变，需使用镇静剂或麻醉药，恶心、呕吐，严后颅骨影像学检查指征分为低度危险、中度危险和重面部外伤或多发外伤，并非必须行CT检查，可高度危险三组。据ACR研究显示低度危险组患者除由主治医生决定。高度危险组一GCS得分8分以非又出现新的神经症状或体征，不必行影像学（包下，局部神经异常，瞳孔异常，明显的意识丧失，表1-3危险等级分组和影像学诊断策略低度危险组中度危险组高度危险组临床表现无症状头痛、头晕意识改变，进行性头痛，精神萎靡和/或意识逐渐丧失头皮血肿和/或撕裂酒精/药物中毒，病史不可靠局灶性神经症状头皮挫伤和/或擦伤外伤后癫痫、呕吐、遗忘、多穿通性颅骨损伤发外伤，严重面部损伤触及颅骨凹陷骨折颅底骨折征象，可能的颅骨穿通性或凹陷性骨折，疑有儿童虐待影像检查只需观察观察，可能需颅骨X线和头CT检查头CT检查引自参考文献6，已经授权使用4/第1章颅底骨折征象（鼻出血、耳出血、鼓室积血、熊猫性损伤，尤其适用于确定子弹碎片的路径、位置和数眼、Battle'征)，临床可疑颅骨骨折，需行CT检目：确定其他异物的位置及有无凹陷性骨折片。临床查，作为患者初诊评估的方式（表1-4）。可疑线形、非凹陷性颅骨骨折时可不必行颅骨X线现今颅骨X线检查适应证很有限，仅包括穿透检查，因即使有线形骨折也不改变治疗方案，8,1。常表1-4。CT在钝性头部创伤中的作用低度危险组中度危险组高度危险组除非有精神状态改变，临床医生决定是否需CT检查必须行CT检查否则没必要行CT检查GCS13-15GCS9~12GCSlt8无明显意识丧失(L0C)精神状态改变限局性神经性异常只有一个神经症状或体征恶心、呕吐瞳孔异常没有症状严重的面部创伤多发外伤明显的意识丧失顷底骨折的任何征象临床怀疑颅骨骨折规面部X线检查中有线形、非凹陷性颅骨骨折也并非是行头颅CT检查的绝对指征。但累及蝶骨大翼底1.2影像学检查部的线形骨折，应高度怀疑脑膜中动脉撕裂和硬膜外血肿的可能（图1-20）。创伤患者需颅骨X线检查时，常规投照体位应无论伴有或不伴有神经系统症状或体征，若临包括前后位和侧位。无论患者仰卧位还是立位，侧床高度怀疑非凹陷性颅骨骨折，应行头颅CT检位像必须采用水平X线束投照，以便显示蝶窦和/查，以便发现颅骨X线检查无法显示的颅内损伤。或上颌窦内的气液平面，这是颅底骨折最明显的征轻度头部创伤或非创伤性病变无需行颅骨X线象。因随后进行CT检查，故不必行其他和/或特殊体检查，从而减少诊治费用，11。上述创伤患者如何位的投照。急性创伤或神经性病变患者的CT检查指选择适宜的颅骨影像学检查的标准，归纳总结见表征见表1-5，不提倡使用螺旋CT行头部检查，因常1-40见的iertale伪影可貌似硬膜下血肿。然而北卡罗约61%头部创伤患者伴颈椎创伤，故头颅CT检莱纳大学使用螺旋CT检查头部，扫描技术的轻微差查范围应扩大，至少包括头颈部。但颅脑枪击伤例异仅代表各医院或放射科医生个人的喜好。外，已证实仅限于颅脑的枪击伤不伴颈椎损伤0.21)，表1-5头颅CT扫描参数这一结果重要的临床意义在于，患者需气管插管时扫描范围从颅底到颅顶，准直器宽度（层厚）为5mm,间隔为可立即进行，不必因等待颈椎X线检查结果而延误5mm插管21。图像只要病情许可，患者应立即行颅脑CT检查，如1.软组织窗L=40Hu头颅CT提示颈部可能有异常，还应行头颈部CT检2.硬膜下（血液）窗W=250Hu,L=70Hu3.骨窗W=3500Hu.L=700Hu查。此时，头颅CT侧位定位像可代替颅骨平片，应注意的是CT定位像分辨率明显低于平片，只能发现较严重的创伤。快速而有效地进行影像学检查和治疗对1.2.1放射学解剖这些患者极为重要，正如R.AdamCowley21所言：“意外事故后60分钟（黄金时间）内的诊治很大程度下面将论述颅骨（眼眶以上的颅骨部分）的正上决定伤势严重患者的生死。”常X线解剖。颅底解剖在头颅CT一节中介绍，因综上所述，正确选择颅骨影像学检查方法是减CT是显示颅底结构的最佳方法。脑和脑膜的正常解少头部创伤患者诊治费用的重要方面2.7,18。剖及CT表现也将在本章中介绍。颅骨和脑组织/5患者仰卧位，颧弓与床面垂直，中心线与颧弓平行的颅骨前后位像（图1-1），能清晰显示蝶骨大翼外侧缘(a)(构成颢窝底的一部分)、蝶骨小翼()及其与额骨眶突的汇合处、上颌窦前外侧缘。另一投照体位，患者俯卧，前额和鼻贴于检查床，中心线正好位于枕骨隆凸上方，岩锥投影于眼眶内，以显示岩锥尖部和内听道（图1-2），既能显示脑颅骨（眼眶以上），又能显示面颅骨，枕骨()投影于上颌窦内。小实心箭示下颌骨冠状突，松果体钙化时可在大脑正中矢状面显示。颅骨侧位像有助于颅内钙化、不透X线的异物、正位像未显示骨折的定位。侧位像距离胶片越近的一侧，图像越小，边缘越锐利。据图像大小和边缘锐利与否可以在侧位像上确定病变的部位。位于中线或靠近中线的结构在两侧侧位像上大小均相等。侧位像（图1-3）的前颅窝（©）位于前床突(小实心箭)和蝶骨小翼游离缘的前方；后颅窝位图1-2颅骨前后位像。岩锥投射于眼眶内。小空心箭示内耳道；小实心箭示下颌骨冠状突：大空心箭示上颌窦前外侧缘。(a)蝶骨大翼，构成颞窝底部；()枕骨，投影于上颌窦内：()蝶骨小翼和额骨眶突的汇合处。于岩锥和枕骨之间；中颅窝位于前颅窝和后颅窝之间。冠状缝(a)和人字缝()易于识别，但无法显示鳞缝。垂体窝位于前床突（小实心箭）和后床突（大实心箭）之间。侧位像中可见的钙化包括：缰联合和松果体钙化（图1-4），侧脑室脉络丛钙化，床突间韧带和岩床韧带钙化。脑膜中动脉前支的动脉沟平行于冠状缝（图1-5），后支跨越颞骨鳞部（图1-6）。颅骨侧位像可见数个静脉窦，最图1-1颅骨前后位像。箭示位于颅骨中线垂直的线大、最恒定的是横窦（图1-7），为边缘较宽、光状高密度影为大脑镰生理钙化。(a)蝶骨大翼；()蝶骨滑的低密度带，从枕内隆凸斜向下至岩锥尖部，在小翼；（©）筛板和蝶骨平面的重叠影；(o)枕骨；弯箭示此弯向内，平行于岩锥后表面延伸为乙状窦。蝶顶眶上缘；空心箭示额窦；()上颌窦前外侧壁；空心弯箭窦沟常可辨认，冠状缝后方从上向下走行（图1示顶骨皮质：()眶外侧缘。8)。6/第1章图1-3成人颅骨侧位像。小实心箭示前床突；大实心箭示后床突。星号示垂体窝：空心箭示耳郭软组织。(a)冠状缝；()人字缝：(c)前颅窝底（眶顶）；(d)蝶窦。D图1-4颅内生理性钙化。A图缰联合钙化（实心箭）；松果体钙化（小空心箭）；重叠的侧脑室脉络丛钙化（大空心箭）。B图岩床韧带钙化（箭）。C图和D图硬膜钙化（箭）。···试读结束···...

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图书名称：《妇产科与影像学诊断》【作者】刘美兰等主编【页数】211【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5576-5079-7【价格】65.00【分类】妇产科病-影像诊断【参考文献】刘美兰等主编.妇产科与影像学诊断.天津：天津科学技术出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《妇产科与影像学诊断》内容提要：本书主要介绍与妇产科临床密切相关的超声诊断基础及超声新技术；其中影像学内容有：X线特性，X线、CT、MRI、超声诊断相关的基本概念，影像检查选择原则、诊断原则，观察分析病变所包括的内容以及X线、CT、MRI、超声的临床应用等。《妇产科与影像学诊断》内容试读第一章妇科病史及检查病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，也是妇科临床实践的基本技能。盆腔检查更是妇科所特有的检查方法。在书写妇科病历时，不仅要熟悉有关妇科病史的采集方法，还要通过不断临床实践，逐步掌握妇科检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和妇科检查方法外，还重点列举妇科疾病常见症状的鉴别要点。第一节妇科病史采集病史是医师诊治患者的第一步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。一、病史采集方法为正确判断病情，要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效的交流是对患者正确评估和处理的基础，能增加患者的满意度和安全感，不仅使采集到的病史完整、准确，也可减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情（如性生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充二、病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系2.主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有·2妇产科与影像学诊断外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、不孕、下腹痛、下腹部包块等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，例如将主诉书写为：停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤”10日。3现病史指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录。4.月经史包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状如：11岁初潮，月经周期28~30日.持续4日，可简写为1128~30,经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，伴随症状包括经前和经期有无不适，如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经(LMP)起始日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经(PMP)起始日期。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适5.婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者，性传播疾病及子宫颈癌的风险增加，应间清性伴侣情况。生育史包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1(Ah)表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种避孕措施及其效果6.既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为避免遗漏，可按全身各系统依次询间。若患过某种疾病，应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归7.个人史生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。有无毒品使用史8.家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等)可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌症等）以及传染病（如结核等）。第一章妇科病史及检查·3·第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。体格检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。一、全身检查常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体)、心、肺、脊柱及四肢。二、腹部检查为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪到包块。扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和池音分布范围，有无移动性浊音必要时听诊了解肠鸣音情况。若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等三、盆腔检查盆腔检查(elvicexamiatio)又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。1.基本要求(1)医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌(2)除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。。4妇产科与影像学诊断(3)为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。(4)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松她。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。(5)应避免于经期做盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。(6)对无性生活史者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可做阴道窥器检查或双合诊检查。(7)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作患者，若盆腔检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查或改用超声检查。2.检查方法及步骤(1)外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况（女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容示指：已有性生活的阴道口能容两指通过：经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。(2)阴道窥器检查：使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点1)放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合，表面涂滑润剂以利插入，避免损伤。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物做涂片检查时，不应用滑润剂，改用生理盐水润滑，以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用-一手拇指示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁（图1-1）。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。2)视诊第一章妇科病史及检查5图1-1阴道窥器检查阴道窥器放置完毕所显示的正面及侧面观（暴露宫颈及阴道侧壁）①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及线索细胞等检查。②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞做宫颈细胞学检查和HPV检测。(3)双合诊(imaualexamiatio):是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放人阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：检查者戴无菌手套，一手食、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。随后检查子宫体，将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛（图1-2）。子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨，称为前倾(ate-verio):当宫体朝向骶骨，称为后倾(retro-verio)。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方，称为前屈(ate-flexio),形成的角度朝向后方，称为后屈(retrof1ex6妇产科与影像学诊断io)。扪清子宫后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触：与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛（图1-3）。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感，正常输卵管不能扪及图1-2双合诊（检查子宫）】图1-3双合诊（检查附件】(4)三合诊(rectovagialexamiatio):经直肠、阴道、腹部联合检查，称为二合诊。方法是双合诊结束后，一手示指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊时相同（图1-4），是对双合诊检查不足的重要补充。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查时尤显重要(5)直肠-腹部诊：检查者一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为直肠-腹部诊。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：①当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查：②三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感：③若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松：④当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查待下次检查时，多能获得满意结果···试读结束···...

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图书名称：《急诊影像学》【作者】（美）阿贾辛格著；麻增林主译【页数】380【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5349-9325-1【价格】198.00【分类】急诊-影像诊断【参考文献】（美）阿贾辛格著；麻增林主译.急诊影像学.郑州：河南科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《急诊影像学》内容提要：本书由哈佛医学麻省总医院领衔编写。《急诊影像学》内容试读第章急性主动脉疾病影像学JeaetteChu,AjaySigh腹主动脉瘤最常见的并发症是主动脉破裂，一、简介致死率为50%；所以，准确诊断是及时外科干预急性主动脉疾病包括（但不限于）主动脉破治疗的关键。主动脉瘤破裂的风险与血管瘤最大裂、主动脉夹层、壁内血肿和穿透性主动脉溃疡。解剖横径成正比，直径5~5.9cm的动脉瘤破裂对此类疾病的及时诊断是治疗此类疾病的关键。的风险为每年1%。当动脉瘤的直径gt7cm时，因为此类疾病通常具有相似的临床症状，即胸部破裂风险增加至每年20%。虽然腹主动脉瘤发与腹部疼痛，所以影像学特征是及时与准确诊断生于女性并不常见（男：女=4：1），但与男性相的关键。比，女性腹主动脉瘤更容易破裂。超声是显示腹主动脉瘤最常用的影像成像方二、腹主动脉瘤和主动脉破裂法，并已被证实可降低其死亡率。腹主动脉瘤的腹主动脉瘤(adomialaorticaeurym,诊断标准为动脉瘤直径gt3cm或动脉瘤直径大于AAA)见于5%~10%的老年男性吸烟者。大多腹主动脉预期直径1.5倍（图1-1，彩图)。主动数腹主动脉瘤为真性动脉瘤，累及主动脉壁三层脉直径的测量应垂直于主动脉长轴，测量血管外结构。AAA最常见的两种病因是退行性变和炎壁之间的距离。尽管超声诊断腹主动脉瘤具有较症（表1-1）。高的灵敏度，但诊断主动脉破裂不如CT检查可靠。当超声显示的直径在正常范围内时，则腹主表1-1腹主动脉瘤病因动脉破裂的可能性不大。退行性变（最常见）大部分主动脉瘤破裂累及动脉瘤中间1/3炎症（占5%一10%）段，通过后外侧壁进入腹膜后腔（图1-2）。然而，细菌性腹膜内破裂、破裂进入肠腔（通常为十二指肠）以综合征：马方综合征，Ehler-Dalo综合征及少数情况下破裂进人下腔静脉均有可能发生血管炎：大动脉炎，白塞病(图1-2、c)。外伤(一)主动脉破裂的危险因素主动脉瘤的不断扩大和瘤壁张力的增加，与腹主动脉瘤的其他少见病因包括细菌性动脉主动脉瘤的破裂风险直接相关。同时，血栓与管瘤，占主动脉瘤的1%一3%。然而，与其他动脉腔直径比例的下降也是一个危险因素，因为较大瘤相比，细菌性动脉瘤主要累及主动脉。葡萄球的血栓可抵抗主动脉内较高的压力，从而降低瘤菌和链球菌是细菌性动脉瘤最常见的病原体。沙体破裂的风险。此外，血栓钙化的数量，被认为门菌感染所致的细菌性动脉瘤多见于东亚地区，与现存血栓的数量相关，也是一种间接测量方且动脉瘤易于早期破裂。法四。1急诊影像学●图1-1囊状腹主动脉瘤a,.彩色多普勒超声示肾动脉水平以下囊状腹主动脉瘤，阴阳征（弯箭）。。，矢状位重建图像示肾动脉水平以下囊状腹主动脉瘤（弯箭）2急诊影像学●(二)影像学表现(五)钙化脱离征成像方法应选择多排螺旋CT对比增强检查钙化脱离征(tagetialcalciumig)是指主(MDCT)。CT可显示腹主动脉瘤伴腹膜后出血动脉内膜上的钙化离开了主动脉瘤的边缘（图1渗入腰大肌间隔、肾旁间隙及肾周间隙内。增强3d)。CT还可以提供瘤体大小，是否有活动性渗出及细菌性动脉瘤的典型影像学特征（图1-3e)包瘤体周围解剖关系等信息（表12）。高密度新月括囊状主动脉瘤直径的迅速增大，瘤壁不规整，主征和动脉披挂征是主动脉泄漏和即将破裂的征动脉周围水肿和软组织肿块及其周围气体影。腹兆。内膜钙化的局部中断也是主动脉破裂的一个主动脉周围软组织条索状影和软组织肿块是细菌间接征象。性动脉瘤最常见的影像学表现。细菌性动脉瘤少见钙化及血栓形成。细菌性动脉瘤的主动脉壁上表1-2主动脉破裂的CT表现无钙化是由于它是非动脉粥样硬化起源的主动脉1.对比剂外渗瘤。2。主动脉瘤周腹膜后血肿(六)主动脉夹层3.腹主动脉周围的条索状影主动脉夹层是主动脉最常见的急性病变)4.主动脉披挂征它通常起源于一个内膜撕裂口，导致高压的血流5.高密度新月征进入并将主动脉壁分层（表1-3）6.钙化脱离征（钙化离开主动脉）7.内膜钙化不连续表1-3主动脉夹层的致病因素高血压（最常见）(三)高密度新月征综合征高密度新月征是在血栓内所见到的一个边界马方综合征清楚和高密度的新月形影，由夹层内出血进入血特纳综合征栓并最终抵达血管壁所致。它是动脉瘤急性破裂努南综合征埃勒斯-当洛斯综合征或即将破裂的征象（图1-3a)。主动脉缩窄、主动脉瓣闭锁(四)主动脉披挂征使用可卡因主动脉披挂征(draedaortaig)提示包裹妊娠性主动脉破裂，表现为主动脉后壁结构无法被辨创伤识，并覆盖于相邻的椎体上（图1-3、彩图c)。如果动脉瘤发生破裂，其破裂的最常见征象是邻近最常用的主动脉夹层分类方法是Staford动脉瘤的腹膜后血肿。分类系统第1章急性主动脉疾病影像学●●c(I)c(Ⅱ)e图1-3腹主动脉瘤破裂的CT表现a,高密度新月征。平扫CT示腹主动脉瘤破裂形成的巨大腹膜后血肿（箭头）。新月形高密度（弯箭）位于肾下腹主动脉瘤前壁。山.主动脉披挂征。增强CT示主动脉后壁（箭）覆盖于腰椎前方。同时显示位于腰大肌间隙及左侧肾旁后间隙内的巨大腹膜后血肿（弯箭）。C图示腹主动脉披挂征(I)及高密度新月征（Ⅱ）。主动脉披挂征的影像学特征是主动脉壁缺损部分覆盖于椎体前方。高密度新月征的影像学表现是主动脉壁内的高密度镰刀形的血块。d.包裹性主动脉渗漏患者的钙化脱离征。平扫CT示主动脉内膜钙化（箭头）从预期位置位移，并且脱离主动脉的边缘。，细菌性主动脉瘤破裂。平扫CT显示主动脉瘤壁内积气，继发于梭形芽孢杆菌感染。存在于主动脉外膜外的气体（箭头）凸显了主动脉后壁的位置5急诊影像学●●1.A型主动脉夹层A型主动脉夹层的撕够准确地评估主动脉夹层的累及范围，包括夹层裂位置和病变范围均累及升主动脉（图1-4）的起始部位、所累及的血管分支以及假腔的情A型主动脉夹层出现潜在并发症时必须紧急外科况3。主动脉夹层最具特征性的表现是内膜瓣干预治疗)。并发症包括夹层进入心包导致心脏和两个不同的管腔。其他的影像学表现包括钙化压塞，夹层进人冠状动脉使之闭塞，以及累及瓣膜壁的内膜移位、假腔延迟强化、心包或纵隔血肿，时则导致主动脉瓣关闭不全以及由假腔供血的远端脏器的缺血或梗死)。2.B型主动脉夹层该型夹层的起源处越(八)真腔与假腔的对比过了左锁骨下动脉)。与A型主动脉夹层不同一旦确诊了主动脉夹层，最重要的就是区别的是，B型主动脉夹层通常采用药物治疗。真、假腔以便对症治疗，尤其是管腔内修复。Le(七)影像学表现age等对真、假腔的鉴别征象进行了评估，并确定可以选用MDCT来评估主动脉夹层。它能了两个相互一致的征象为其最佳的评价指标：即鸟喙征和假腔具有相对较大的横截面积。鸟喙征位于假腔内，是由剥离的内膜瓣与动脉壁所形成的锐角构成)。横截面积较大的腔通常为假腔，常位于升主动脉的右前侧（图1-4~图1-6）。胸降主动脉夹层动脉瘤假腔通常位于靠后、靠左侧的位置。“蜘蛛网”(cowe)见于假腔内，而图1-4A型主动脉夹层胸部增强CT扫描示主动脉夹层累及升主动脉和降主动脉。真腔的识别标志为口径较小（箭）、密度较高。鸟喙征（箭头）为假腔的识别标志图15位于腹主动脉的主动脉夹层对比增强CT显示口径较小的真腔（箭）供应肠系膜图1-6MR血管成像的B型主动脉夹层上动脉（箭头）增强MRA显示降主动脉剥离的内膜（箭头）6···试读结束···...

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图书名称：《现代急诊内科诊治关键》【作者】王光磊著【页数】370【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-4733-9【价格】118.00【分类】内科-急诊【参考文献】王光磊著.现代急诊内科诊治关键.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：急诊内科诊治关键》内容提要：本书介绍了急救中常见内科急症的诊断和治疗方法，包括循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、感染性疾病、结缔组织及神经系统方面的疾病急救，以及物理损害及急性中毒、急性中毒等。《现代急诊内科诊治关键》内容试读第一章感染性疾病急诊第一节流行性感冒流行性感冒(mflueza,简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。其临床特点为起病急，全身中毒症状明显，如发热、头痛、全身酸痛、软弱无力，而呼吸道症状较轻。主要通过飞沫传播，传染性强，但病程短，常呈自限性。婴儿、老年人及体弱者易并发肺炎及其他并发症，可导致死亡。【诊断要点】1,流行病学特点本病为突发性流行性疾病，在同一地区，1~2天内即有大量患者同时出现，邻近地区亦可同时暴发和相继发生。在散发流行时以冬、春季较多，大流行时则无明显季节性。2.临床表现特点本病潜伏期1~3天，短者仅数小时。突然起病，主要以全身中毒症状为主，而呼吸道症状轻微或不明显。依临床表现不同，可分为以下几种类型：(1)典型流感（单纯型流感）：最常见。急性发病，患者畏寒、发热，体温可达39一40℃，有明显头痛、乏力、全身酸痛等症状，同时亦可有咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。一般全身症状重而呼吸道症状相对较轻，少数患者可有腹泻呈水样便。体检可见眼结膜轻度充血、咽部充血、肺部可有干啰音。病程4~7天，但咳嗽和乏力可持续数周。病程中可并发呼吸道细菌感染，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌为常见。(2)肺炎型流感：为流感病毒向下呼吸道蔓延引起。主要发生在老年人、婴幼儿、有慢性心、肾、肺等慢性疾病及用免疫抑制剂治疗者。病初与典型流感相似，但发病1一2天后病情加重，持续高热、咳嗽，胸痛较剧，咳片块状淡灰色黏痰。体检可发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音但无实质性病变体征。X线检查可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。一般可在1~2周后症状逐渐消失，炎症消散。重症者持续高热，病情日益恶化，并可出现气急、发绀、咯血等，于5~10天内可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。病程可延长至3~4周，易并发细菌感染，尤其是葡萄球菌感染。(3)轻型流感：体温不高，全身症状及呼吸道症状较轻，一般病程2~3天。(4)其他类型：流感流行期间，患者还可伴其他肺外表现，特殊类型主要有以下几种：胃肠型伴呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；脑膜脑炎型表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状：若病变累及心肌、心包，分别为心肌炎型和心包炎型。还有以横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童。1·现代急诊内科诊治关键·3.辅助检查(1)外周血象：白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加，大单核细胞也可增加，此种特殊血象在发病最初数日即出现，常持续10~15天。合并细菌性感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加。(2)胸部影像学检查：重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液。【治疗要点】1.一般治疗①加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别对于儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有充分的证据提示继发细菌感染时才考虑应用。②及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只有早期（起病1~2天内)使用，才能取得最佳疗效。③合理应用对症治疗药物：病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬）、缓解鼻黏膜充血药物(伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉)、抗组胺药（氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定）、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症，即Reye综合征相关，偶可致死。2.抗流感病毒药物治疗(1)神经氨酸酶抑制剂：国内使用的是奥司他韦，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早使用。国内外研究均证明它能有效治疗和预防甲、乙型流感，在普通人群和患有慢性心、肺基础疾病的高危人群，于流感发病48小时内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率，并显示明显减少家庭接触者流感二代发病率。成人75mg,每日2次，连服5天。儿童按体重给药：体重≤15kg者用30mg16~23kg者用45mg:24~40kg者用60mg>40kg者用75mg。1岁以下儿童不推荐使用。(2)离子通道M2阻滞剂：代表药物是金刷烷胺，但只对甲型流感病毒有效。推荐用量：成人200mg/d,老年人100mg/d,小儿4~5mg/(kg·d)(最高150mg/d),分2次口服，疗程3~4天。(3)中医中药治疗：早期用药，辨证施治。可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正祛邪等不同治则和处方及中成药。第二节人禽流感人禽流感(humaaviaiflueza)是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。主要表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，其中高致病性禽流感(highlyathogeicaviaiflueza,HPAI)常由H5N1亚型引起，病情严重，可出现毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及Rye综合征等多种并发症。病死率30%一80%。·第一章感染性疾病急诊·【诊断要点】1.流行病学特点人禽流感的传染源是感染禽流感病毒的各种家禽，主要是鸡和鸭（包括火鸡、珍珠鸡和鹅)。主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染。人群普遍易感。从事家禽养殖业者，在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。2.临床表现特点潜伏期一般在7天内，通常为2~4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H,N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至无任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者起病急，早期表现类似普通型流感，主要为发热，大多持续39℃以上，热程1~7天，多为3~4天。可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适。常在发病1一5天后出现呼吸急促及明显的肺炎表现。重症患者病情发展迅速，发病1周内出现ARDS,肺出血，胸腔积液及Rye综合征，肾衰竭，脓毒症及休克而很快死亡。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化系统症状。极少数患者只有腹泻及昏迷的表现。3.实验室检查①外周血象：白细胞总数一般不高或降低，但淋巴细胞常减少，部分患者白细胞总数及淋巴细胞数均减少。②病毒抗原及基因检测：早期取患者鼻咽分泌物等呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)、M,蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用A(H5N1)特异血凝素基因以RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H及N抗原基因。③病毒分离：从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中用鸡胚或MDCK细胞分离禽流感病毒。④血清学检查：用血凝抑制试验或酶联免疫等血清学方法检查发病初期和恢复期双份血清，抗禽流感病毒抗体呈4倍或以上升高有助于回顾性诊断。4.胸部影像学检查H51亚型病毒感染者可出现肺部浸润，肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状影及肺实变影像。病变后期为双肺弥漫性实变，少数可合并胸腔积液。5.诊断标准根据流行病学史（即：①发病前1周内曾到过禽流感暴发疫点：②与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者；③从事禽流感病毒实验室工作人员)、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可做出人禽流感的诊断。(1)医学观察病例：有流行病学史，1周内出现流感样临床表现者定为医学观察病例。(2)疑似病例：有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物或尸检肺标本甲型流感病毒H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。(3)临床诊断病例：疑似病例排除其他诊断，无法进一步取得实验室证据，与其有共同接触史的患者已被诊断为确诊病例者。(4)确诊病例：有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特3·现代急诊内科诊治关键·定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。6.诊断注意事项临床应注意与流感，普通感冒，细菌、支原体、衣原体、军团菌性肺炎，传染性单核细胞增生症，SARS,巨细胞病毒等病毒性肺炎进行鉴别，鉴别主要依靠病原学检查。【治疗要点】1.隔离治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。2.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。3.抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。包括神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）和离子通道M2阻滞剂金刚烷胺，用法见本章第1节“流行性感冒”部分。4.中医药治疗5.加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。6.重症患者的治疗处理要点：①营养支持；②氧疗与呼吸支持；③防治继发细菌感染；④防治其他并发症等。第三节流行性腮腺炎流行性腮腺炎(mum,eiderrucaroti)是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。好发于儿童、青少年甚至成人中的易感者。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。患儿易并发脑膜脑炎，成人患者易并发睾丸炎或卵巢炎以及其他涎腺的非化脓性炎症。预后良好，病死率为0.5%~2.3%，主要死于重症腮腺炎病毒脑炎。患病后免疫力持久，再感染者偶见。【诊断要点】1.流行病学特点早期患者及隐性感染者均为传染源。全年均可发病，但以冬春季为高峰，呈流行或散发，于2~3周前有与流行性腮腺炎患者接触史。2.临床表现特，点潜伏期14~25天，平均18天。多数病例无前驱症状而以耳下部肿大为最早表现。少数患者有前驱症状如畏寒、发热、头痛、食欲不振、全身不适等，数小时或1~2天后腮腺即逐渐明·第一章感染性疾病急诊·显肿大，此时体温可上升达39℃以上，甚至40℃，成人患者症状一般较重。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，同时伴有周围组织水肿，局部皮肤紧张发亮，但无明显发红，无化脓，具有弹性感，表面灼热并有触痛，张嘴、咀嚼或进酸味饮食时疼痛加重。通常一侧腮腺肿大后2一4天又累及对侧，但也有双侧同时肿大。肿胀于2~3天达高峰，再持续4~5天后逐渐消退，全程10~14天。颌下腺和舌下腺亦可被累及。颁下腺肿大时颈部明显肿胀，颌下可扪及柔软而具轻触痛的椭圆形腺体；舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，严重者引起吞咽困难。腮腺四周的组织也呈水肿，可上达颞部及颧骨弓，下达颌部及颈部，甚至波及胸锁乳突肌。有时可伴胸骨前水肿，因而使面貌变形。腮腺管口（位于上颌第二白齿对面黏膜上）在早期可红肿，有助于诊断。少数不典型病例可始终无腮腺肿胀，而以单纯脑膜脑炎、睾丸炎的症状出现，也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者。本病可有以下几种并发症：(1)神经系统并发症：①脑膜炎、脑膜脑炎：有症状的脑膜炎发生在15%的病例，为小儿患者中最常见的并发症，可发生于腮腺肿大前6~7天至腮腺肿大后2周内，大多数在腮腺肿后1周内出现。有的患者脑膜炎先于腮腺炎。主要表现有头痛、嗜睡和脑膜刺激征，一般症状在1周内消失，预后良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、谵妄、抽搐、昏迷，重症者可致死亡。可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。②多发性神经炎：偶于腮腺炎后1~3周内发生。此外尚可有暂时性面神经麻痹、平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。预后多良好。(2)胰腺炎：成人中约占5%，儿童中较少见。常发生于腮腺肿大后3~7天内。因腮腺炎本身可引起淀粉酶增多，故测定血清脂肪酶价值更大。(3)生殖系统并发症：成人男性14%~35%可并发睾丸炎，常见于腮腺肿大开始消退时患者又出现发热，睾丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧。急性症状持续3~5天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后发生不同程度的睾丸萎缩，这是病毒引起睾丸细胞坏死所致.但很少引起不育症。幼年患者很少发生睾丸炎。成人女性中5%~7%合并卵巢炎，一般不影响生育能力。(4)肾炎：轻者仅有少量蛋白尿或血尿，重者与急性肾炎的表现及过程相同，多数预后良好。个别严重者可发生急性肾损伤甚至死亡。(5)心肌炎：约4%~5%患者发生心肌炎，多见于病程的5~10天，严重者可致命。但大多数仅有心电图改变而无明显临床症状。(6)其他：乳腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等均少见。关节炎发生率为0.44%，主要累及肘、膝关节等大关节，可持续2天至3个月不等，能完全恢复。多发生于腮腺肿大后1~2周内，也有无腮腺肿大者。3.实验室检查①血象：白细胞总数多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。②血淀粉酶：90%的患者血清淀粉酶在早期有轻至中度增高。③血清学检查：补体结合试验和血凝抑制试验，双份血清效价增高4倍以上有诊断价值。④病毒分离：早期病例，唾液、尿液、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出病毒。·现代急诊内科诊治关键·4.诊断注意事项本病尚应与化脓性腮腺炎（本病常为一侧性，肿大的腮腺表现红、肿、痛、热均明显，严重时可有波动感，挤压腮腺时腮腺导管口常可见到脓液流出)，颈、耳前或颌下淋巴结炎，其他病毒所致的腮腺肿大，症状性腮腺肿大等疾病进行鉴别。【治疗要点】1.一般治疗呼吸道隔离及卧床休息，应隔离至热退、腮腺肿大完全消失之后。饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。饮食以流质软食为宜，应避免进酸味饮料及食物，以减少唾液腺的分泌。高热不退可用物理降温，或用退热药物如APC片等。2.中医中药治疗以清热解毒、软坚消痈治疗为主。局部用紫金锭或青黛散调醋外敷1日数次；或金黄散、芙蓉叶各30g研末，菊花9g浸汁加蜜糖适量拌和，每日2次外敷；或蒲公英、鸭跖草、水仙花根、马齿苋等捣烂外敷，可减轻疼痛。内服普济消毒饮方为主，随症加减。也可口服板蓝根冲剂1~2袋，每日2~3次。3.氨氖激光局部照射能减轻局部胀痛，并可缩短局部肿胀时间。4.抗病毒治疗早期可使用利巴韦林（病毒唑），成人每日0.75~1.0g,儿童15mg/kg静脉滴注，疗程5~7天，可缩短病程及减少并发症发生。亦有报道应用干扰素治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，有较好效果。5.肾上腺皮质激素一般患者尽量不用，但对重症患者如有高热不退，或合并严重中枢神经系统并发症、心肌炎、严重的睾丸炎或胰腺炎等，可考虑短期(5~7天)应用。6.并发症的治疗①脑膜脑炎时按病毒性脑炎处理。②合并睾丸炎时应以丁字带将睾丸托起，以减轻疼痛，局部间歇冷敷，必要时可用镇痛剂。③心肌炎时应绝对卧床休息，并按心肌炎常规治疗。④并发胰腺炎时应禁食，并按胰腺炎常规处理。⑤预防睾丸炎：男性成人患者在本病早期应用已烯雌酚（乙蔗酚），每次1mg,每日3次口服，有预防睾丸炎发生的作用。第四节麻疹麻疹(meale)是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、颊黏膜有麻疹黏膜斑及皮肤出现红色斑丘疹等为主要表现。【诊断要点】1.流行病学资料儿童多见。任何季节均可发病，以冬、春季为最多。急性期患者为本病最重要的传染源。6···试读结束···...

2022-09-01

图书名称：《急诊内科临床病例集》【作者】王海嵘著【页数】180【出版社】上海：上海交通大学出版社,2018.05【ISBN号】978-7-313-19273-8【价格】48【分类】内科-急诊-病案【参考文献】王海嵘著.急诊内科临床病例集.上海：上海交通大学出版社,2018.05.图书封面：急诊内科临床病例集》内容提要：本书收集了29例来自急诊医学科的病例，涵盖了急性中毒、重症感染、心脑血管疾病等急诊危重病领域的常见病、疑难病和罕见病。系统回顾了病史摘要、入院诊断、实验室辅助检查、诊疗经过及最终诊断结果，总结了医师的诊疗心得体会及文献相关内容，有助于急诊医学科医师对临床问?《急诊内科临床病例集》内容试读病例1以意识障碍为主要表现的安定剂量过量【病史摘要】患者：男性，65岁。主诉：被发现意识不清8h。现病史：患者于人院前8被家属发现倒于家中地上，呼之不应，面部淤青，无口吐白沫、口角歪斜、二便失禁、四肢抽搐、大汗淋漓等症状，在患者床头柜发现3个阿普唑仑（商品名佳静安定)的空药盒。家属遂送患者入我院急诊抢救室，急查血气指标：H值7.41，PaCO25.43kPa,PaO213.8kPa,碳氧血红蛋白(COH)3.0%,K+3.58mmol/L,Na134.2mmol/L,血糖4.9mmol/L血常规及CRP:CPR<8mg/L,WBC12.9×10/LNE%92%,H137g/L,PIt121x10%/LTI0.045g/ml,NT-roBNP38.8g/ml凝血、肾功能、肝功能指标均未见明显异常。头颅CT扫描：腔隙灶。胸部CT扫描：两侧肺门影大，右肺及左肺下叶大片状模糊影，考虑炎症可能。急诊予以洗胃、氟马西尼解毒、抗感染等治疗后，患者仍神志不清。为进一步治疗，拟诊“意识障碍待查”收治入院。既往史：患者有失眠史，平时服用阿普唑仑；近期患者悲观厌世，情绪低落。入院查体：体温37.1℃，脉搏78次/mi,呼吸22次/mi,血压103mmHg53mHg。昏迷，面部皮肤淤青，余皮肤未见瘀点、瘀斑及出血点，皮肤干，浅表淋巴结未及肿大；针尖样瞳孔，压眶有痛苦表情；颈软；心率78次/i,律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。腹软，压之无痛苦表情，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。病理征阴性。【初步诊断】(1)意识障碍待查，GCS评分6分(E1V1M4)。(2)肺部感染(CURB-65评分2分)。(3)睡眠障碍。【诊疗经过与临床转归】患者的特点是意识障碍伴针尖样瞳孔，入院后经完善病史、详细体检、完善相关辅助检查后排除脑血管意外、脑膜炎、酒精及有机磷中毒，并可排除低血糖和一氧化碳中毒。2急诊内科临床病例集由于在患者床头柜发现大量阿普唑仑空药盒，考虑患者地西泮（安定）中毒可能，予氟马西尼拮抗阿普唑仑中毒，并予纳洛酮、醒脑静开窍醒脑等对症支持治疗。入院后患者有发热和咳嗽、咳痰症状，胸部CT扫描可见炎症（见图1-1），考虑吸入性肺炎可能，予以美罗培南积极抗感染。经治疗后第2天患者神志转清，患者诉当时自服阿普唑仑约60粒。治疗第4天起体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，予抗感染降阶梯治疗，后患者感染指标恢复正常，无发热，复查胸部CT较前明显好转（见图1-2），予以出院随访。D图1-1人院时胸部CT扫描显示：两侧肺门影大，右肺及左肺下叶大片状模糊影，考虑炎症可能，两侧胸腔积液【最终诊断】(1)苯二氮草类药物中毒。(2)肺部感染。(3)睡眠障碍。【诊断思路与心得】意识改变是对各种急慢性意识障碍的非特异性统称。这种障碍可以包括认知功能、注意力、思维活动及意识清醒程度的损害。这种障碍可能是短暂，或是持久的，呈波动性病例1以意识障碍为主要表现的安定剂量过量3图1-2出院时胸部CT扫描显示：与入院时相比，两肺炎症明显吸收或进行性加重。急性意识状态改变是急诊科的一个普遍主诉，同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种常见病证。各年龄段均可能发生，而老年人尤其易发。常见的意识改变有：①嗜睡，患者能唤醒，唤醒后能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。②昏睡：昏睡时给予较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能做简单、模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。③意识模糊：除意识清醒水平下降外，对外界感受迟缓，对周围环境的时间、地点、人物的定向有障碍，因而反应不正确、答非所问，可有错觉。④谵妄：除意识清醒水平下降外，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。昏迷是由于大脑皮质及皮质下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。浅昏迷指随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、腱反射仍然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄与躁动。深昏迷指患者的自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降，即各种反应和反射都消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征的改变。昏迷是病情危重的标志，应积极寻找病因，并积极处理。昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。对于昏迷伴有神经系统局灶定位体征的患者，需要考虑其是否存在颅脑外伤、硬膜下急诊内科临床病例集血肿、硬膜外血肿、脑出血、脑梗死等的可能，应进行头颅CT或头颅磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)检查。对于以发热为前g驱症状者或伴有头痛、呕吐等颅内压增高的表现或有神经系统定位体征的患者，需要考虑是否存在脑脓肿、脑脊髓炎、散发性脑炎、病毒性脑炎等的可能，除了头颅CT扫描或头颅MRI检查外，还需要完善脑电图和脑脊液检查。对于之前有高血压病史的患者，要考虑蛛网膜下腔出血。对于昏迷不伴神经系统局灶定位体征者，如伴高热，要考虑严重感染、中暑、甲状腺危象、脑室出血、中枢性高热、阿托品中毒等。如伴低血压或休克者，要考虑心肌梗死、肺栓塞、大出血、安眠药中毒等。如患者呼出的气味存在异常，需要考虑糖尿病酮症酸中毒（烂苹果气味)、尿毒症（尿臭味）、肝昏迷（腐臭味）、酒精中毒（酒味）、有机磷中毒（蒜味）等多见。如患者存在双侧瞳孔缩小，需要考虑有机磷中毒、吗啡中毒、巴比妥类药物中毒、苯二氮草类药物过量；如患者存在双侧瞳孔扩大，需要考虑严重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、肉毒中毒等：如果一侧瞳孔扩大，光反应消失，另一侧瞳孔缩小，多提示患者发生脑疝。该患者昏迷合并双侧瞳孔缩小，重点需要考虑有机磷中毒、吗啡中毒、苯二氮草类药物过量及巴比妥类中毒；根据患者病史，既往无滥用毒品史，无使用巴比妥类药物史，没有途径得到有机磷，故可排除相应药物、毒物所致的可能性：患者长期应用阿普唑仑，且发病现场有空的阿普唑仑（佳静安定）药盒，故在第一时间考虑苯二氮草类药物过量，因而进行了相应的处理。苯二氮草类中毒的特征为精神状态明显受抑，体格检查结果除可能存在瞳孔异常外几乎无异常，生命征基本正常，因此常被描述为“昏迷但生命征正常”。氟马西尼是苯二氮草受体拮抗剂，对苯二氮草类药物中毒有特效解毒作用，该患者使用氟马西尼效果欠佳，可能与患者应用的是阿普唑仑有关。IiterGK等研究发现，阿普唑仑过量相比其他苯二氨草类药物过量，会显著增加氟马西尼的用量，延长住院时间，增加ICU收治率及应用机械通气的比例。苯二氮草类药物过量患者的初始治疗与其他中毒类似：稳定生命体征、洗胃、导泻、应用拮抗剂、加强对症支持治疗。氟马西尼是苯二氮草受体的非特异性竞争性拮抗剂，常用于逆转全身麻醉、程序镇静或用药过量后苯二氮草类药物诱导性镇静状态，但对于苯二氮草类药物过量时应用氟马西尼尚缺乏大样本量的多中心研究。此外，值得注意的是氟马西尼仅能维持1h作用，作用时间相对较短，而长效或大剂量苯二氮草类药物的作用时间可能会更长，因此，对于苯二氮草类药物过量或中毒的患者，往往需要持续静脉输注氟马西尼，常用的输注速度是0.25~1mg/h。【参考文献】1.AuthierN.BalayacD.SautereauM,etal.Bezodiazeiedeedece:focuowithdrawalydrome[J].APharmFr,2009,67(6):408-413.2.BlakA,HellterV,SchuterD,etal.Efavireztreatmetadfale-oitivereultiezodiazeiecreeigtet[J].CliIfectDi,2009,48(12):1787-1789.3.DeiC,FateaM,LavieE,etal.Pharmacologicalitervetioforezodiazeiemoo-病例1以意识障碍为主要表现的安定剂量过量5deedecemaagemetioutatieettig[J].CochraeDataaeSytRev,2006,(3):CD005194.4.FukaawaT,SuzukiA,OtaiK.EffectofgeeticolymorhimofcytochromeP450ezymeotheharmacokieticofezodiazeie[J].JCliPharmTher.2007,32(4):333-341.5.KrehakAA.CatrellFL,ClarkRF,etal.Aoioceter'te-yearexeriecewithflumazeiladmiitratiotoacutelyoioedadult[].JEmergMed,2012,43(4):677-682.6.LaderM,TyleeA.DooghueJ.Withdrawigezodiazeieirimarycare[J].CNSDrug,2009,23(1):19-34.7.LaderM.Bezodiazeiereviited-willweeverlear?[J].Addictio.2011.106(12):2086-2109.8.LierezM,BoechL,StohlerR,etal.Agoitutitutio-atreatmetalterativeforhigh-doeezodiazeie-deedetatiet?[J]Addictio,2010.105(11):1870-1874.9.ParrJM,KavaaghDJ,CahillL,etal.Effectiveeofcurrettreatmetaroacheforezodiazeiedicotiuatio:ameta-aalyi[].Addictio,2009.104(1):13-24.病例2以呕吐为主要表现的百草枯中毒【病史摘要】患者：女性，53岁。主诉：服用百草枯(araquat)l0ml超过7h。现病史：患者于入院前7h(中午11：30左右)服用浓度为20%的百草枯10ml。服药时被人发现，打翻药瓶，药水溅到眼部及领口部，少量溅至面部及领口处。旁人立即帮助患者催吐，随后呕吐一次，并闻到农药味，立即被送到当地卫生院给予洗胃。但洗胃不成功，予以清水催吐后转至上级医院洗胃，但患者拒绝洗胃，经强行按压后洗胃仍不成功，告知家属百草枯服用后易发生呼吸功能衰竭，危及生命，并给予患者更衣清洗。13：35经医师、村干部等人多次劝说后患者同意洗胃，予以插胃管、洗胃，同时清洗眼部，洗出液为淡红色液体，有农药味，后在当地村干部陪同下经120救护车于16：28转至我院急诊。我院急诊再次给予清水洗胃(16000m),并给予药用碳片、乳果糖等对症支持治疗。急诊查血常规、肝肾功能等未见明显异常。患者发病过程中无胸闷、胸痛、气促、心悸、冷汗，无阵发性呼吸困难、肢体浮肿、少尿，无头晕、头痛、黑矇、晕厥、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状。为进一步诊治，拟诊“百草枯中毒”收治入院。既往史：诉曾诊断膀胱炎，长期服药治疗，具体不详。有剖宫产手术史，否认外伤史，否认输血史。入院查体：体温37.0℃，脉搏70次/mi,呼吸16次/mi,血压140mmHg80mmHg,SO296%神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。前胸部皮肤发红，无破损，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大、等圆，对光反射阳性。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率70次/mi,律齐，心音可，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显异常。【初步诊断】(1)百草枯中毒。(2)慢性膀胱炎。···试读结束···...

2022-09-01 急诊病例在哪里打印 急诊病例丢失怎么办

图书名称：《临床实用急诊医学》【作者】夏永泉等主编【页数】214【出版社】武汉：湖北科学技术出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5706-0055-7【价格】88.00【分类】急诊-临床医学【参考文献】夏永泉等主编.临床实用急诊医学.武汉：湖北科学技术出版社,2018.01.图书封面：急诊医学》内容提要：本书详细的论述了众多疾病的发病原因、临床表现、检查方法以及诊断，既有学科发展概述内容，也有当前技术特点，对临床疾病的急诊诊断治疗作了重点描述，其科学性、实用性和可操作性较强，对提高急诊医学临床有重要的指导意义。《临床实用急诊医学》内容试读第一章院前医疗急救第一节概述一、院前急救的定义当患者突然急症发作或遭到意外伤害时，救护人员赶赴到现场，利用所携带的医疗器械、设备和救护物品对患者立即救治，以达到保全生命、缓解疼痛和防止疾病恶化的目的。二、院前急救的任务采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为医院抢救打好基础。三、院前急救的原则（先救命后治病）(1)总原则：经院外急救能存活的伤病员应优先救治。(2)先复苏后固定、先止血后包扎。(3)先重伤后轻伤、先救治后运送。(4)急救与呼救并重。(5)搬运与医护的一致性。四、院前医疗急救范围(1)对未进人医院以前的急危重伤病员实施院前急救。(2)参与灾难时的医疗救援。(3)担负急、危、重伤员转院或需要用救护车才能转院的其他患者。(4)运送需要用救护车回家的出院患者。(5)参与大型社会活动的医疗预防。上述服务范围中，(1)、(2)项是院前急救必须确保的服务项目。其他服务项目可根据本地区急救资源和当地居民的需求而定。五、院前医疗急救流程如前所述，院前急救是为进人医院以前的急、危、重伤病员提供的特殊医疗服务，包括患者发病现场对医疗急救的呼救、现场抢救、途中监护和运输等环节。具体流程如图1-1。从图1-1过程可以看出，院前急救活动具有明显的阶段性，各个阶段又有不同的内容和特点，主要有以下几个阶段。1临床实用急诊医学急、危、重最初的现场急救「第一目医疗急救呼救急救通讯指患者发病现场击者电话“120”挥调度中心热无线通讯抢途中救护车←电赶赴现场分站值班救护车途中救护医院急诊科ICU病房图1-1院前急救流程1.最初的现场急救和呼救阶段在急、危、重伤病员的发病或受到意外伤害的现场，第一个发现者是患者自己，其次是在现场的其他人。现场仅有患者本人，应呼叫请求援助，并尽可能地采取自救措施。现场的其他人发现患者后，应主动迅速地赶到患者身边，边询问检查患者病情，边进行急救呼救。大型灾害发生时，现场的人可能都是受损伤者，在进行呼救的同时应积极开展自救、互救。这时的急救呼救包括两个内容：①呼叫周围的人给予帮助；②对专业院前急救单位进行呼救。2.急救呼救信息的接收和传递阶段院前急救单位接收到急救呼救信息，把急救信息传递给急救分站或急救单元，并对院前急救资源进行调度。3.急救单元的出发准备阶段良好的准备是急救单元快速出动的先决条件。所有值班或待命的急救单元都应该事先做好院前急救出动的准备。在接收到特殊病情的信息时，还应该进行特殊的准备。4.抵达现场阶段急救单元抵达现场的过程是一个急救资源移动的过程。选择路径要近，移动速度要快，到达现场要准确、安全。5.接近患者阶段不论采用哪种运输工具，直接到达患者身边的可能性都很小，即使距患者不远，医务人员也有一个携带药品和器械、设备到患者身边的过程。在接近患者的过程中，速度要快，携带的药品和器械、设备要尽可能符合患者病情急救的需要。6.现场抢救阶段现场抢救阶段主要有三个步骤：①初步识别：即对已存在的或潜在的威胁着患者生命和躯体的各种病情进行及时的和连续的临床鉴别过程。鉴别过程持续至患者完全被处理好为止，其中包括迅速确定某一特定患者或在许多患者之中的处理重点问题。②评估病情：急救人员对患者的病情进行连续的短期评估（除立即有生命，躯体及致残的威胁之外），其中包括对机体和行为症状的评估。因为它们与各种并发症或潜在的、基本的病变有关。评估还包括利用适当的、有助于诊断的各种措施，并做出解释，同时还包括其他的专科咨询。③稳定病情：根据初步识别和对病情的评估，应用复苏技术和其他使患者在生物学方面或精神方面都能转向体内稳定的各种处理方法。这些技术和处理方法对于患者的进一步医疗或缓解都是必需的。稳定病情可以包括机体的任何系统。在抢救过程中，如遇到困难应及时上报，请求支援。7.搬运阶段把经过现场抢救的患者，抬上担架并搬运到急救运输工具上。这个阶段应该特别注意的是：在狭窄的楼道里搬运患者时，尤其在拐弯处，要防止患者从担架上摔下来，引起严重后果或进一步损伤。8.转送阶段转送阶段是急救单元载着患者抵达医院的过程。首先急救医务人员要根据患者的病情选择适当的医院；其次是急救运输人员根据所要到达的医院选择最佳路线，保证途中的快速和安全。在途中，医务人员对患者的病情进行监护，延续现场抢救的治疗，必要时进行抢救。9.抵达医院阶段，抵达医院阶段包括两个内容：①把患者从急救运输工具搬运到医院急诊室②与值班医师进行交接班。完成以上九个阶段后，一次院前急救任务即告结束。急救单元可以再接受第二次急救任务。如无院前急救任务，便可返回基地进行修整或补充，等待执行下一次任务。-2第一章院前医疗急敏10.返回阶段是指完成上述任务后，返回基地的过程。返回基地后，首要任务是进行执行下一次院前急救任务的准备工作，例如：补充药品、检查车辆等。院前急救每一个阶段有每个阶段的内容和具体要求，这是由于患者病情的特殊性和院前急救的特殊性所决定的。六、如何打“120”五成以上的人在拨打“120”时语无伦次，不是说不清楚地址，就是忘了讲述病情。(1)讲清当事人的姓名、性别、年龄以及确切地址、联系电话。要说清所在的区、牌号、房间号及行车的捷径等；在现场的人要说标志性的建筑物，如“乌龙山”或“新港管委会东侧一百米”等等，并一定要留下联系电话，最好是固定电话和手机同时留下。(2)说清当事人发病或受伤的时间，目前的主要症状和现场采取的初步急救措施（如服过什么药、有无止血等)。(3)报告当事人最突出、最典型的发病表现（如：吐血、呕吐、头痛胸痛、昏迷、呼吸困难）或受伤情况（如头部、胸部外伤，四肢骨折）。(4)当事人若是中毒，最好讲清致毒物种类(5)如果是较大的意外事故，受伤人数多，应报告事故原因、伤员数量和大概伤情，以便“120”派出相应的急救人员和携带必要的急救器材、药品。(6)约定具体的候车地点，设显著标志物准备接车。七、国际通用的急救原则(1)确定患者的呼吸道是否被舌头、分泌物或某种异物堵塞。(2)呼吸如果已经停止，须立即实施人工呼吸。(3)如果脉搏不存在，心脏停止跳动，应速行心肺复苏术。(4)检查有无出血。(5)大多数伤员可以毫无顾忌地抬送医院，但对于颈部或背部严重受损者则要慎重，以防止其进一步受伤。(6)动作轻缓地检查患者，必要时剪开其衣服，避免突然挪动增加患者痛苦。(7)既要安慰患者，自己也应尽量保持镇静，以消除患者的恐惧。(8)不要给昏迷或半昏迷者喝水，以防液体进人呼吸道而导致窒息，也不要用拍击或摇动的方式试图唤醒昏迷者。(郭伟伟)第二节需要急救患者的生命体征1·院前急救应注意患者的以下四种生命体征。一、体温人正常体温是比较恒定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律。((一)体温正常值及测量方法1.口测法先用75%乙醇消毒体温表，放于舌根下，紧闭口唇，放置5mi后拿出来读数，正常值为36.3~37.2℃。不能用牙咬体温计，防止咬断体温计和脱出。神志不清的患者和婴幼儿禁用此法。2.腋测法此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腋窝顶部，用上臂把体温表夹紧，嘱患者不能乱动，10mi后读数，正常值为36~37℃。一3临床实用急诊医学3.肛测法多用于昏迷患者或小儿。患者仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置3mi后读数，正常值为36.5~37.7℃。正常人的体温在24h内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。(二)体温的异常1.体温升高37.4~38℃为低热，38~39℃为中度发热，39~41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。2.体温低于正常见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺功能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。二、脉搏心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些：夜间活动少，脉搏慢些。婴幼儿130~150次/mi,儿童110~120次/mi,正常成人60~100次/mi,老年人可慢至55~75次/mi,新生儿可快至120~140次/mi。(一)常见的异常脉搏1.脉搏增快（≥l00次/mi)生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等)、气候炎热、饭后、酒后等。病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺功能亢进等。2.脉搏减慢（≤60次/mi)颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。3.脉搏消失（即不能触到脉搏）多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷患者等。(二)脉搏的计数法1.直接测法最常选用桡动脉搏动处。先让患者安静休息5~l0mi,手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在患者手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数0.5mi的脉搏数，再乘以2即得1mi脉搏次数。2.间接测法用脉搏描记仪和血压脉搏监护仪等测量。三、呼吸呼吸是呼吸道和肺的活动。人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，一刻也不能停止，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。(一)呼吸正常值平静呼吸时，成人16~20次/mi,儿童30~40次/mi,儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1：4。（二)呼吸计数法呼吸的计数可观察人的胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1mi的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。(三)呼吸频率的改变1.呼吸增快(>24次/mi)正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。异常者见于高热肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。4-第一章上院骨医疗急般2.呼吸减慢(<10次/mi)见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。(四)呼吸深度的改变深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。(五)呼吸节律的改变1.潮式呼吸见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等患者。2.点头样呼吸见于濒死状态。3.间停呼吸见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。4.叹气样呼吸见于神经官能症、精神紧张、忧郁症的患者。四、血压(一)血压的产生推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。(二)血压测量法临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。目前使用以下三种方法评价血压水平。诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下。(1)被测量者至少安静休息5mi,在测量前30mi内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。(2)被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病患者及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2m后。血压计应放在心脏水平。(3)使用大小合适的袖带。(4)将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。(5)最好选择水银柱式血压计进行测量，若使用机械式气压表或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。(6)测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.0kPa),然后以恒定速率(2~6mmHg/)缓慢放气。获取舒张压读数后快速放气至零。(7)在放气过程中仔细听取柯氏音，收缩压读数取柯氏音第1时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。(8)应相隔2m重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg,则相隔2mi后再次测量，然后取3次读数的平均值。自我测量血压是受测者在家中或其他环境里给自己测量血压，简称自测血压。动态血压监测应使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间为15~30mi,白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24h,如果仅做诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24h<130/80mmHg,白昼<135/85mmHg,夜间<125/75mmHg。—5—临床实用急诊医学（三)血压异常问何州的，州好1.高血压见本书相关内容。2.低血压是指收缩压≤18.6kPa(90mmHg),舒张压≤8kPa(60mmHg),多见于休克、心肌梗死、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。(郭伟伟)得生说苏花特冠中容”张学州与闻的据国所海27，·小57一6···试读结束···...

2022-08-27 湖北省科学技术出版社 湖北科学技术出版社有限公司

图书名称：《中医急诊学》【作者】姜良铎主编【丛书名】普通高等教育“十一五”国家级规划教材.新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材.新世纪全国高等中医药优秀教材【页数】318【出版社】北京：中国中医药出版社,2017.03【ISBN号】978-7-5132-4049-9【价格】39.00【分类】中医急症学-中医学院-教材【参考文献】姜良铎主编.中医急诊学.北京：中国中医药出版社,2017.03.图书封面：急诊学》内容提要：本书分为总论、各论、常用急救诊疗技术三部分，内容包括：中医急诊学的概念及源流、中医急诊学的特点、中医急诊学辨证体系等。《中医急诊学》内容试读上篇总论第一章中医急诊学的概念及源流第一节中医急诊学的概念中医急诊学是中医临床医学的一门重要学科，是一门跨学科、跨专业的新兴学科，是在中医药理论指导下研究临床各科急危重症的诊断、辨证救治、辨证救护的一门学科。“急诊”、“急救”、“急症”三者之间在概念上既有关系又有区别。“急诊”是用最短的时间明确诊断，进行抢救治疗；“急救”是指运用各种方法抢救急危重症；“急症”是指各种急危重症出现的各种临床表现。“急诊”的概念比较广泛，涵盖了“急救”和“急症”的内容，“急诊”的对象是“急症”，“急诊”的方法是“急救”。“急诊”是纲，“急救”、“急症”是目。“急诊医学”、“急救灾害医学”、“急症医学”、“中医急诊学”是几个不同的概念，在学科形成和内涵方面各有偏重。急诊医学研究的内容首先是急危重症的诊断与鉴别诊断学的内容，其次是急危重症的抢救治疗学。急救灾害医学研究的范围是急救方法、急救运输、急救网络等。急症医学研究的内容是以症状为中心的急危重症的诊断与鉴别诊断及抢救方法。中医急诊学所涉及的范围极其广泛，凡临床各科的疾病处于急危重阶段均属其研究的范围。另外，也包括急性中毒及各种危重病综合征等。第二节中医急诊学的地位中医急诊学是重要的临床专业课程，不仅是推动中医学学术发展的核心动力，也是中医学学术发展的重要体现和标志。从临床方面来看，中医急诊学是现代急诊学的重要分支，是临床医学的重要组成部分，急诊科在医院中具有重要的地位，是医院医疗水平的重要体现。从中医学的发展历史上来看，历代都有治疗急症的名医和名著，如汉代张仲景及其《伤寒论》，后者奠定了中医急诊学六经辨证救治的理论体系；隋唐时期的巢元方、孙思邈及其《诸病源候论》、《备急千金要方》等发展了急诊学病机理论，并丰富了临床经验；金元时期，中医学理论百家争鸣，尤其是“金元四大家”在中医急诊学理论和实践方面都有新的创见；明清温病学说的创立和兴盛，极大地丰富和完善了中医急诊学理论，从而推动中2中医急诊学医学理论和临床的发展，可以说中医学学术的发展离不开中医急诊学的突破，中医急诊学迈入21世纪的今天，正面临着新的突破，毫无疑问，它将会把整个中医学推上新的台阶。第三节中医急诊学的源流中医学有着悠久的历史，是研究人类生命过程及同疾病作斗争的一门科学，属自然科学的范畴，其标志就是具有自身完整的理论体系。中医急诊学在中医学理论体系形成的过程中具有重要的地位，它不仅形成了急诊医学自身独特的、完整的理论体系，而且积累了丰富的临床经验，它的形成是在历代医家不懈努力下逐步形成的。一、中医急诊学基础理论体系的奠基期先秦两汉时期，正处于中医学理论体系初步形成的历史阶段。许多文献表明，此时中医学已发展到了相当可观的水平，如长沙马王堆西汉古墓出土的十四种简帛医书等。这一时期标志性的著作是《黄帝内经》、《神农本草经》等。《黄帝内经》成书于战国时期，其问世是中医学理论形成的重要标志，同时也奠定了中医急诊学的理论基础，在该书中详细地论述了相关急症的疾病病名、临床表现、病因病机、诊治要点，同时对中医急诊学临床辨证思维有了纲领性的认识。(一)对急危重症病名的规范整理在《黄帝内经》一书中对急危重症的命名均冠以“暴”、“卒（猝）”、“厥”等，以区别于非急诊疾病，如“卒中”、“猝心痛”、“厥心痛”、“暴厥”、“薄厥”、“暴胀”、“猝疝”等。许多疾病病名已具有了固定的含义，至今仍在沿用。如“猝心痛”一病基本上涵盖了现代医学所谓的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，即现代急诊医学诊断的“急性冠脉综合征”。另外，《黄帝内经》时代就有了形体病、脏腑病、风病、寒病、暑病等疾病分类的雏形，为后世各专业学科的形成奠定了基础。(二)对急诊的临床表现描述的客观性客观翔实地描述疾病的发生发展过程，是《黄帝内经》的一大贡献，许多疾病至今仍具有现实的意义。如《素问·举痛论》详细地描述了五脏猝痛的临床表现。《灵枢·厥病》：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。…厥心痛，与背相控，善瘛，如从其后触其心…色苍苍如死状，终日不得太息。…真心痛，心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”较详细地记载了厥心痛、真心痛、真头痛的临床表现及预后，与现代医学所讲的急性心肌梗死、心绞痛相当吻合。《灵枢·痈疽》：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。”在当时的情况下，较详细地记载了本病的病情和预后。除此之外，《黄帝内经》还较详细地专题论述了热病、狂病、癫病等，有些内容至今仍具有重要的临床意义。上篇总论第一章中医急诊学的概念及源流3(三)奠定了中医急诊临床辨证思维《黄帝内经》一书奠定了中医学临床辨证思维方法，同时对中医急诊学的临床辨证思维具有重要的指导意义。1.在诊断方面(1)以外知内是一种透过现象看本质的方法，在《素问·阴阳应象大论》中谈到：“以此知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”以表知里是临床上常用的辨证思维方法，在急危重症方面尤为重要，依据内外整体联系的理念，发挥医者望、闻、问、切的基本技能，全面收集患者的临床表现，由表及里、由此及彼地科学思维，以防误诊误治，这种方法是任何现代诊查方法无法取代的。(2)三才并察，四诊合参三才指天、地、人三者，三才并察是中医学诊断疾病过程中整体观念的重要体现。患者是人，是社会中的人，是与天、地相关联的，只有三才并察才能全面地诊断疾病。如《素问·气交变大论》谈到：“善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰于物；善言应者，同天地之化；善言变言化者，通神明之理。”四诊合参，正如张景岳在《类经》中所言：“彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微”，去粗存精，去伪存真，综合分析，以保证诊断内容的全面性、可靠性。(3)知常达变《素问·玉机真脏论》：“天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一。”恒为常，奇为变，知常才能达其变，关键在于掌握人体生理功能、病理变化和病机特点。(4)审证求因《灵枢·外揣》篇中谈到的“司内揣外”、“以近知远”讲的就是这个道理。利用患者对病邪反应确定性原则，通过病证的外在表象，推知病因。如患者有头身困重、口黏呕恶、便滞不爽的临床特点，可推知其为湿邪所伤，据此可制定治法，确定方药，达到治疗的目的。2.在治则方面(1)治病求本，观其所属本者，致病之原。人之所病，或表，或里，或寒，或热，或虚，或实，皆不外阴阳，必有所本，这是《内经》中最为重要的治则，只有通过运用“四诊”的手段，翔实地掌握反映疾病本质的证据，即临床表现，观其所属，才能正确地求其本，可以说辨证的过程就是求本的过程。《素问·至真要大论》云：“大要曰：审察病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”后世各家无不奉其为圭桌。如《类经·论治类一》中“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，遗精不涩泄，明得个中趣，方为医中杰”的歌决，生动地体现了治病求本的要妙。(2)补虚泻实，调整阴阳保持机体阴阳的和谐统一，是人体正常的状态表现。导致疾病的关键是致病因素和抗病因素的相互作用导致阴阳失调而产生病理状态，因此通过扶正祛邪，协调阴阳的平衡，称之为补虚泻实，调整阴阳。(3)因势利导，祛邪外出《素问·阴阳应象大论》中在论及治法时云：“因其轻而扬之，因其重而减之”，“其高者引而越之，其下者引而竭之”，就是所渭的因势利导的治疗原则，是将随机用巧的原则引入医学，内含丰富的辩证法思想。根据病变中邪正交争、上下浮沉、内外出入的自然趋势，顺水推舟，既能驱邪外出又能避免耗伤正气，事半功倍。4中医急诊学(4)异法方宜，个体治疗《素问·异法方宜论》说：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。“得病之情”就是了解患者病情的特殊性，“知治之大体”就是掌握因地制宜的施治原则，实质上就是治疗的个体化。(5)善治未病《内经》提出了治未病的学术思想，其含义之一是既病防变，要求医者洞察疾病的演变趋势，抓住时机，早遏其路，化解病邪，争取疾病的良好转机，控制病情的恶化。《难经》中“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气”及叶桂《外感温热篇》中“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易尔”均体现了《内经》治未病的学术思想，在掌握疾病的发生发展的规律和变化机制的基础上，采取有效的治疗方法，促其向有利的方面转化。(四)初步形成了中医急诊病机学《内经》时代已经初步形成了中医急诊学的病机学的特点，并一直对后世产生深远的影响。1.邪正盛衰《素问·通评虚实论》中首先谈到了虚实的病机概念，即“邪气盛则实，精气夺则虚”。这一概念的提出对后世各种辨证理论体系的形成产生了重要的意义，为医宗之纲领，万事之准绳，其言若浅易明，其质若深难究。《素问·刺志论》中进一步谈到了虚实的概念：“夫实者，气入也；虚者，气出也。气实者，热也，气虚者，寒也。”可见《内经》已经完全形成了重要的“虚实”病机学说，并指导后世各种学术的发展。2.阴阳失调阴阳是中医学重要的基础理论概念，阴阳学说又是重要的中医病机学说后世把它视为“八纲病机和辨证”的总纲。阴阳失调《内经》也称之为“阴阳不和”、“阴阳不调”，针对急诊医学的特点，提出了阴阳俱衰、阴阳逆乱、阴阳格拒、阴阳离决的基本病机。除此之外，《内经》还论述了气血津液失调、六气致病、脏腑病机等，初步奠定了中医急诊的雏形。(五)抢救治疗方法强调针刺的重要性综观《黄帝内经》，在治疗学方面主要强调针刺、灸法等的应用，尤其体现在急救的领域。在药物方面，《内经》十三方实际多是急救的重要方剂，如生铁落饮治疗怒狂阳厥证等。《黄帝内经》更重视针灸方法的具体运用，认为针灸、砭石治病奏效快，可应急。(六)奠定了中医急诊药物学的基础《神农本草经》收载中药365种，将药物分为上、中、下三品，并将药物分为寒、热、温、凉四性，酸、苦、甘、辛、咸五味，奠定了中医急诊药物学的理论基础。二、中医急诊学临床理论体系的形成期两汉时期，中医临床医学已有了相当的水平。东汉末年，医圣张仲景看到其家族“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，发出了“感往昔之沦丧，伤横天之莫救”的感叹。在“勤求古训，博采众方”的基础上著《伤寒杂病论》一书，对东汉以前的急诊急救理论和经验进行了一次科学的总结，并上升到新的理论高度。不仅创立上篇总论第一章中医急诊学的概念及源流5了中医学辨证论治的学术思想，同时又是研究中医急诊学的专著，真正地推动了整个中医学学术的发展，把中医急诊学的学术推向了一个高峰。张仲景以外感疾病（伤寒）为基础，首次提出了“六经辨证学说”，建立了中医急诊学的“辨证救治体系”，对后世各学科的辨证论治体系均产生了深远的影响。“六经辨证体系”不仅体现了六种不同疾病的危重状态之间的相互关联，而且各自相互独立存在，即所谓的“传变”、“合病”、“并病”、“直中”等，是一种高层次上的辨证论治体系。在治疗上张仲景把汉代以前的学术理论有机地结合起来，灵活地运用了汗、吐、下和、温、清、消、补等，创造性地提出了切合实际的辨证纲领及理法方药。如以麻黄汤为主的汗法，以小柴胡汤为主的和法，以瓜蒂散为主的吐法，以承气类为主的下法，以白虎汤为主的清法，以真武汤为主的温法等，至今在临床上仍具有重要的意义和使用价值。张仲景论治急症不仅重视疾病的本身，更重视疾病危重期的状态及各状态之间的相互关系，以一种恒动的、辨证的、整体的观点来论述，“六经辨证”就是一种对与脏腑、经络、气血津液等相关联的六种不同的疾病危重期的状态的认识。这种研究方法为后世各家研究中医急诊学提供了典范。《伤寒杂病论》的问世，彻底摆脱中医急诊急救理论与临床脱节的现象，使其诊治有章可循，有法可依，有方可使，有药可用，临床疗效得到了空前的提高。此外本书还记载了猝死、食物中毒等的急救方法，为中医急诊急救技术的发展奠定了基础。三、中医急诊学理论体系的逐渐兴盛期晋唐时期，中医学得到了长足的发展，急诊医学逐渐兴起，以葛洪、巢元方、孙思邈为代表，不仅推动了中医学临床理论的发展，同时对中医急诊学的形成起到了极大的促进作用。晋朝著名的医家葛洪所著的《肘后备急方》又名《葛仙翁肘后备急方》，书名“肘后”表示随身携带之意，是第一部中医急诊手册。本书收集了魏晋南北朝时期治疗急症的经验，包括内、外、妇、儿、五官各科，大至肠吻合术，小至蝎虫咬伤，“众急之病，无不毕备”，在中医急诊学的发展历程中具有十分重要的地位。首先，在病因学上，葛洪重点论述了“毒”、“疠”的概念，认为“毒”、“疠”与“六淫”不同，“不能如自然恶气治之”。提出了“疠”具有传染性，在处理方面应该采取“断温病令不相染”的隔离方案。认为“毒”具有致病的特异性，有不同的种类，如“寒毒”、“温毒”、“恶毒”、“狂犬所咬毒”、“蛊毒”、“风毒”等，极大地丰富了中医学“毒”的概念。其次，在诊断学方面，《肘后备急方》十分重视“目验”的重要意义，重视客观体征的检查。如对黄疸的诊断采用了“急令溺白纸，纸即如柏染者”的验溺实验诊断方法。注重症状的鉴别诊断，如对“癫狂”与“癫痫”的诊断时指出：“凡癫疾，发者仆地吐涎沫”，“凡狂发者欲走。”重视证候的动态观察，主张急诊首先“穷诸症状”，如对水肿的观察，“先目上肿”，继之“胫中肿，按之没指”，再者“腹内转侧有节声”，这种动态观察疾病的方法为临床提供了更加确切的信息，对临床诊治十分重要。最后对急危重病进行了科学的分类，层次分明，易于掌握。6中医急诊学第三，在治疗抢救方面，提出了“急救治本，因证而异，针药摩熨，综合治疗”的学术思想。创立了口对口人工呼吸抢救自缢患者的抢救手段，可惜后世学者没有真正在临床上进行更加深入的研究。首先记载了蜡疗、烧灼止血、放腹水、小夹板固定等急救技术。如在《治卒大腹病方第二十五》中谈到：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出空合，须腹减乃止。”是最早放腹水的方法。第四，发现了一些药物的特效，如青蒿治疗疟疾，汞剂治疗蛲虫病，羊肝治疗雀目暴盲等。青蒿治疗疟疾是《肘后备急方》最早记载的，在《治寒热诸疟方第十六》云：“青蒿握，以水二斤，绞渍取汁，尽服之。”根据这一疗法，药学专家用青蒿提取青蒿素选用鲜品绞汁而药效显著。《肘后备急方》不但使中医急诊学在病因学、诊断学上有所发展，更重要的是对急救技术的发展做出了巨大的贡献，为后世研究晋朝以前的急诊急救提供了重要的文献资料。隋唐时期，巢元方等编著的《诸病源候论》是我国第一部论述病因病机的专著，共载病种67类，1739种证候，其中急诊病证占四分之一以上，急症证候占六分之一左右，可以说中医急诊学病因病机学说起源于《诸病源候论》。另外本书在疾病诊断上首次采用了疾病统领证候的方法，对后世产生了巨大的影响。在急症的病因方面，在“三因”的基础上，首次提出了津液紊乱，如在论述消渴的病因时云：“五脏六腑皆有津液。若脏腑因虚实而生热者，热生在内，则津液竭少，故渴也”。巢氏明确地将消渴病、水肿病等归属于津液紊乱的范围。此外，《诸病源候论》一书十分注重冻伤、烧伤、溺水等物理性致病因素的研究，如《疮病诸候》云：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，气血壅滞，因即烼伤。”在《汤火烧候》中谈到：“凡被汤火烧者，初勿以冷物及井下泥、尿泥及蜜淋拓之，其热气得冷即却，深搏至骨，烂人筋也。”此外，对脑外伤也有深刻的认识，如在《被打头破脑出候》中云：“夫被打骨陷伤脑，头眩不举，戴眼直视，口不能语，咽中沸声如炖…口急，手为妄取，一日不死，三日小愈”。孙思邈是晋唐时期著名的大医家，对中医学的发展做出了不可磨灭的贡献，对急诊医学的贡献集中反映在他的《千金要方》和《千金翼方》中，书中除“备急方”27首专供急救之外，差不多每一门中均有一些急救的名方，至今仍广为应用，如犀角地黄汤、苇茎汤、温胆汤等。此外，孙思邈在急诊医学的疾病分类上按学科分类，科学实用，至今仍有较大的临床意义。对急性出血、急性腹痛、暴吐暴泻、厥脱等的论述，颇为详尽。对急诊的治疗倡导综合疗法。一是内服与外用结合，如采用药物内服、熏、洗、敷、贴等多种方法。二是针灸、按摩与药物相结合。他认为：“针灸之功，过半于汤药”，“针灸攻其外，汤药攻其内，则病无所逃矣”，“故知针知药，乃是良医”。三是药疗与食疗相结合。在急救技术上，孙思邈是世界上第一个使用导尿术的医家。可以说晋唐时期不仅出现了中医急诊学的专著手册，同时在理论上、急救技术上也有较大的进步，对后世急诊医学的发展产生了深远的影响。···试读结束···...

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